接着说五苓散怎么用。知识点有点多而杂乱。前几节说了五苓散的方解、条文、水饮证的脉色症规律，本节就不再重复那些理法。再强调一个概念：什么是主症，对主症的定义是：当前病机的主要矛盾，背后可能还有很多问题、好几层的问题，但是表现在当前的突出问题称之为主症，需要当前解决的问题，所以对主症的理解并非单指主要的症状规律。

五苓散的主症是什么？主要矛盾就是水饮，痰湿水饮阻滞了水道。如果你能通过消渴、小便不利、舌水滑，辨出是水饮阻滞水道，这就是五苓散的主症，而并非单指消渴、小便不利、舌水滑这三个症状规律。这两个概念看似差不太多，因为通过舌水滑、小便不利、口渴，足以推断出这是个水饮证，并且是痰湿水饮阻滞了水道。然而此处的“证”是从病机的角度阐述问题，而不是症状的“症”。通过脉色症的规律，辨别其背后的病机，称之为“证”。是背后的病机而不是其表现出的症状或者症状规律，为什么要分辨这个？因为同一个症状或同一个脉舌之象，其背后可能有不同的病机，如果关注点放在表现出来的那些症象上，就少了一道思维：就是对这些证象规律的解释。而解释则需要理论，同样脉色症的信息，以不同的角度、不同的学术流派解释，就会有不同的治疗次序，不同的治疗次序则会表现为不同的治愈路径。之所以要强调这套思维，是因为当前遇见的病，找咱们中医治的，都不是简简单单可以一剂知二剂已的。

回到主题，《伤寒论》和《金匮要略》的条文中，对五苓散的运用，反复提到了消渴、小便不利，此处的消渴不要把他理解成糖尿病。关于糖尿病，这种以病为主题的，以后都放到“淼叔说病”的专题里去讲。

前节提过，说到小便不利，自然能够想到尿频、尿数，这显然是泌尿科的问题，所以只要符合五苓散证，无论西医查出是哪种泌尿科的问题，都可以用五苓散治，比如尿道发炎、膀胱炎、尿结石，只要表现出五苓散主证的脉色症规律就用五苓散。当然可以合上一些有助于排石通淋的药，像石苇、瞿麦、鸡内金、海金沙之类，可以增强疗效，帮助更快的排石。同理，如果现出的是茯苓四逆汤的症状规律，并且有尿结石或者泌尿科的感染发炎之类，那就用茯苓四逆汤合上石苇、瞿麦、鸡内金、海金沙这些药。

可能大家已经注意到这其中的一个技巧，组方用药的立法有两个关注点：

一是依据六经框架或者藏腑框架做为基础用方。

二是根据其病灶，针对性的加以处理，立方、立药。

前辈医师称之为标本同治，只不过标本同治这句话说了不好理解。咱们就以五苓散证的尿结石或者肾结石、膀胱结石为例，讲标本同治框架与局部。

患者只要是痰湿水饮阻滞水道而现出了五苓散证的症状规律、脉色症象，那便知道他的身体当前水饮是阻滞的，必须要排水。而且他没有别的毛病，或者是别的毛病不足以导致结石。于是就可以得出一个结论：这个结石正是因为其身体水道不利，津液输布紊乱从而产生的结石。有的地方水堵的排不出去，有的地方水又太干，水一干就容易形成石头，容易沉淀、凝练，敖干。就像一边发水灾、另一边发旱灾。如此就清晰明了：要想治石头或者让结石以后不再长新的，就必须把水道给弄通，把水饮给清掉。可是现在已经长出石头了，所以还要局部攻石，所以加上石苇、瞿麦、海金沙、鸡内金等局部攻消。这种局部攻消，前辈医家称之为治标；通调水道，让水道以后不再产生新的石头或者别的问题，这是治本，就是咱们说的框架方。之所以称之为框架方，因为这是针对体质加以条理，改善他的体质。要改善他的体质，势必要从全身的角度加以考虑，就是所谓的整体观。

就说这五苓散证，肯定没有少阴阳气不足这类的问题，如果少阴的阳不足，或者少阴有寒，这个时候就不能用五苓散。言外之意，就是用五苓散的同时就已经排除了少阴寒证、少阴阳虚证。也已经考虑到其他层面，已经排除掉没有别的问题，比如没有阴虚。因为阴虚，身体津液不够、水分不足也能把津液熬成石头。这些都没有的情况下使用五苓散，而不是只是盯着消渴、小便不利、舌水滑、脉弦就用五苓散。如此简单思维就失去了整体观。

再举个例子加深理解。假设确实有五苓散证，可是也发现患者有气虚的问题。比如在五苓散症状规律外，又发现患者平时容易疲劳；吃饭胃口差；神色疲懒；大便时不时溏软、又不至于拉稀，有的时候偏粘稠一点，而有的时候偏干，有的时候两三天大便一回；休息一晚早起后最舒服，到了中午、下午就越来越疲劳；类似这样的症状规律，指明患者有气虚的问题，这时候又有五苓散证。

气虚则推动不了津液和血液，津血运行就会缓滞、就会慢，津液走的慢就有可能造成津液停留，因为津液走的也慢了，在这种情况下，就形成结石。这种兼有气虚的结石，是经常能遇见的。这个时候，除了五苓散加那些排石通淋的药，还要益气补气，气足了就能推动津液前行、血液前行，帮助化解痰湿水饮，所以以前说过，治痰湿水饮证，有扶阳化湿这样的方法，气属阳，热量也属阳、风、燥都归属于阳。所以在整体上看，患者的水饮停留背后还有气虚，必须补气、益气。这就是从患者藏腑整体的角度考虑病因，把握虚实。

气虚到什么程度，是哪个藏腑或者哪几个藏腑气虚，判别出来后就针对对治。这就是整体的考虑患者病情，而不是只盯着症状组方。

怎么判断是哪个藏腑虚、什么病位，用脉是最容易的，根据脉象显示出当前哪里最虚，就最需要巩固哪里。以前反复提过，脉象是最容易用来把握当前虚实病位的方法，至少九成的情况下不会出错。脉象判断病气、病性比较模糊，但是判断病位，尤其是各部位的虚实、对于当前的矛盾，非常好用。对于隐藏的矛盾，脉象不太好用。这以前提过，再加强一遍印象。

今天这一节说了整体观的一些概念，就是告诉大家，不要犯这些错误，不要看到结石就用五苓散加排石药，不是这个思路。一定得是五苓散证造成的结石，用五苓散才管用。茯苓四逆汤证造成的结石，五苓散就不管用。猪苓汤证造成的结石，用五苓散加排石药，有可能管用，但是猪苓汤会有一个明显的热象，再用了桂枝，那个热象会怎么发展就不好说。

这节为了阐述整体观的概念，只讲了五苓散的两个临床运用，一个是结石，一个是泌尿系统感染，包括尿道炎、膀胱炎、肾炎等等，下一节开始平铺直叙的讲。