七九、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方

栀子十四个（擘）　厚朴四两（炙，去皮） 枳实四枚（水浸，炙令黄）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。

条文语境很好理解，既然用了厚朴、枳实这种理气的药，显然心烦、腹满，气机闭郁非常严重，单靠豆豉和栀子解郁的能力就不够强了。郁和热之间的关系是郁更重，热是其次，所以以厚朴、枳实为主力，辅以栀子。所以同样是郁热，是以热为主、还是以郁为主？条文是以腹满为主症，指示此时以郁为主。这就要稍微提一下郁证的典型症状规律，因为那些高概率出现的症状规律，是医生确定病性和病位的重要线索手段。

郁证在脾胃中土容易出现腹胀、便秘，这个便秘不一定大便干燥，就是排便困滞不畅，寒证、热证、实证都有可能造成腹胀、便秘、排便不畅。如何鉴别？最明显的区别是

如果是寒证，一定是暖和、得温症状减轻。

气机闭郁则是身体在一定的体育活动之后、运动一下症状会见轻。寒证和热证在活动后不会减轻症状或者减轻极不明显。

湿证稍微活动一下，也有可能减轻症状，因为湿证其主要表现是困滞，所以主要鉴别是湿还是气郁就可以。而湿证极高概率会出现明显舌苔厚，如果是舌苔又厚、又腻，口水还偏多，这种湿相对好治；如果舌苔又厚、又干、又垢，这种湿不好治。偏白苔的情况好治，黄苔稍微难一点，如果出现焦苔、黑苔，非常难治。

脾胃气机闭郁还有一个特别的症状规律，就是放屁后明显减轻。如果兼寒或者热，寒热本身也能造成气机闭郁，那种情况是放屁之后有所减轻，但是不久又难受起来，减轻的不明显。而单纯的气机闭郁，放屁之后症状减轻非常明显，会感觉非常舒服。

要知道虚实正邪的传变，所以寒或热或湿，经常会跟气郁相间杂而出现，这时候单解气郁就不行。就像本条文，加了栀子，显然是有热；有厚朴、枳实，说明有气机闭郁，又有气机闭郁、又有热，那就一起解，用清热的栀子（有点疏解气机的作用，但不强），所以配上厚朴、枳实。

其病位不在胃肠道，或者说不完全在阳明腑道，否则就会用大承气汤这类的方子，大承气汤里也有厚朴、枳实，所以就病位而言，还是偏于中焦和上焦。当出现腹满的时候，就是告诉咱们中焦有郁。当有心烦的时候，上焦也有郁热，并且这股郁热开始干扰心神，所以会心烦。所以临床中这个方子，偶尔也会被用来治疗失眠，藏腑学说称“胃不安则神不宁”。此处的“不安”显然是气机闭郁，同时还有郁热。

再说肺，肺也有可能气机闭郁，闭郁的主症是咳嗽或者胸闷气短。症状规律是早起症状较重，或者入夜后天黑症状较重，白天活动一下减轻，出现这种咳嗽症状规律的，就要考虑是气郁咳嗽。因为肺主气，肺司呼吸，这个藏腑本身就跟气有很大关系。

脾主运化，气血津液、水谷精微都得运化，当运化气郁滞的时候就会发生症状。

肝主气机的升发疏泄调达，气郁也是高概率出现的。

但是很少说肾气郁结，不是说肾气不会郁结，而是肾气郁结后，一般是治肝脾，或者治心肺。早年间遇见过一个轻证案例，患者因为紧张之后，开始出现肾绞痛。去医院验血、验尿什么都验不出来，疼了一个晚上，心情平复之后就不疼了，以后也没复发过。这种因为心情的变化出现的肾绞痛，肯定是给疏肝。所以治肾气闭郁，要么是升发肝，一升起来就不郁了；要么是运化脾，脾运化开了也不郁。

心属火，只要心气一闭郁，一定化热。这种心郁化热，有可能是栀子豉汤证，有可能不是，要随证处理。但是不论什么情况，用栀子豉汤症状一定会有所减轻，如果郁的太重，单靠栀子豉汤就不够，会用一些打开心气的药，这些药后世常称为芳香开窍。心窍是心脏外面那些血管，所以治心病必兼治心包，也必定同时治血。即便药中没加入血分的药，身体也要把血化开了才能把心脏的问题治好，比如像冰片、麝香、石菖蒲这类药。开窍药很多都有一股强烈的通窜或芳香的味道，比如苏合香、樟脑之类的。

开窍醒神的套路在伤寒六经体系中没有这个用法，所以补充一下，引申一些理论思考。如果不用这些打开心窍的药处理心气或心血闭结，别的方法也有，比如，可以用活血剂加清热剂，再加疏风行气的方法增强推动力。热被清掉了，血被通活了，又加强了推动力，郁结自然也能打开。所以当把人看成一个有机的整体的时候，治病的方法就不止一种，这也是导致为什么同样的病，不同流派的医生治法不同，着手点不同、次序不同、用方不同。没有标准是中医的优势，也同时造成了初学的困难。

肝郁用四逆散、小柴胡汤之类的套路。肺郁用麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙汤等等。中土脾胃气郁，有很多方法，比如厚朴七物汤、半夏厚朴汤、厚朴半夏汤、三个承气汤也可以归类于此。如果郁的是阳明，偏胃这一块，可以用攻伐之法把郁结化掉。但如果郁在脾上，用攻伐法就要考虑到伤脾的可能性。

郁证的舌象，经常是舌尖红或舌两边红、或有很多明显的小红点。判断郁证最直观的诊断方法就是看手相：十个手指肚以及十个指甲，如果出现团红，基本就能判断是气郁，郁的越厉害，红的越重。如果郁的发紫，就不但是气分的郁，不但是郁而化热，还可能还化瘀血。因为十指尖是人体最远端，是阴阳交接的地方，是井穴的位置，所以身体有一些郁滞就特别容易反应在十指指尖、指肚这个位置，每次看手相就是主要看这个信息。气郁反应在手相最敏锐，可能舌象上看不出来，但是手相上一定能看出来。

脉象来判断气郁就比较麻烦，只有一种脉象跟气郁有极高的对应性，这种脉称之为芤脉，其脉形特点是快起快落，按之无物，指下感觉是脉很快就跳起来、很快就落下去，中间没过渡。正常的脉跳起来快，落下去缓慢，气郁的芤脉是跳起来特别快，落下去也特别快，如果摸到这种脉，气郁的可能性也非常大。但是问题是气郁证不一定现出这种脉，现出这种脉的概率不高，但是一旦现出这种脉，相对气郁的对应性却很高。这样就变成从症状上判断气郁并不容易，因为有很多兼症（有可能现出那些症状）；从脉上更难；从舌象上能看出一些信息，但是也不是高概率出现。最后总结就是：唯一的极高概率出现的气郁症象就是指尖、指肚有郁红之色。

说到指肚郁红，就得提一下西医所谓的高血压，认为会出现这种手相。高血压的病机就是郁，只不过他的郁更复杂，不是单独的气机闭郁，经常还掺杂着痰湿闭郁或瘀血闭郁，而且一定还带个虚证，或气虚或血虚或兼而有之。这么多复杂的病机造成这个毛病，没有单一的解决办法。当找不到一个明确单一的病因、病源的时候，西医往往是没有办法的，西医擅长的是能够确切的找到单一病源的疾病类型。所以咱们说中医四诊一定要看兼象，几个象结合一块去看，不能以单象论断，因为虽然十指肚是郁、郁热，很有可能还兼别的毛病，如果还兼着血郁、寒郁、湿郁或者虚证，这时候单解气机闭郁，自然效果不好，即便要解气机闭郁，也要看郁的病位。

举个例子，如果这人肺气闭郁，用疏肝药，这些药的病位是归肝的，能把木气升发调达，那么肺的闭郁就有可能好不了。但因为疏达了木气，多少会帮助点肺气恢复，有可能症状会减轻。如果不厌其烦的不断通过疏通左路的肝，也有可能间接的把肺解开，这种属于打偏了，但也能慢慢有效的情况。做一个比喻，有套房子，里面四个房间，没开窗户，气机流通不畅，把其中两间屋子窗户打开，那另外两间没开窗户的屋子也能慢慢的空气好转，就是这个意思。但效果肯定不如直接把这间屋子窗户打开通风效果好。

最后再说一下传变。人体是个整体，气血津液运行是相互支持的，某一个环节出问题的时候，极有可能使另外一个环节也受影响，变得不正常。比如气是推动血运行的，当气闭郁住了，血液可能运行不畅，慢慢产生瘀血。如果能很快把气郁解开就不会，如果老是闭郁着，可能就变成瘀血。

气机要推动津液运行，同时要推动人体的水谷精微运行，所以气郁住了推不动，津液和水谷精微这些营养物质也有可能化为痰湿水饮，这就是气郁和痰湿水饮之间的传变关系。倒过来说也成立，当瘀血证或痰湿水饮证堵的时间长了，气到这老不通、老过不去就产生气机闭郁。所以瘀血证或痰湿证，也能间接的造成气机不畅。

临床有的时候并不能准确的把握谁是因、谁是果，是气郁造成了痰湿闭郁还是痰湿闭郁造成了气郁，瘀血也是这个道理，怎么处理？一起治。比如又有痰湿、又有气郁，那就把理气的药、疏风行气的药、活血药一起用，用完之后先好的那个症状一定是被牵连的，后好的那个一定是因、是病根。再抽丝剥茧，一大堆问题慢慢减少，最后剩下最顽固的，这就是他的核心体质的偏颇。人过三十岁，就会出现这种属于每个人的体质偏颇，或轻或重，但一定有。轻的不显症状，重一点的可能现出症状，但不严重，随着身体的失衡不断加重，就会生病了。

王正龙老师说过一句话：治病就两个方向，第一个是让虚的变实，实的变虚，调平衡。第二个让通起来。在通的情况下，要平衡的通，让他达成平衡再通起来。所有的病都是这个原则来治疗，这是互为因果的。同理阴阳各气能够平衡的通畅运行，其藏腑的机能就会增强，倒过来说也对，当藏腑的机能增强了，那么阴阳的气血平衡就更容易建立起来。中医无论治什么病，都是在调平衡和通畅。所以彭子益大师说，凡病不外太过和不及、不外圆运动受阻。

借着条文简单，重温了一下郁证。公众号：淼叔在线也开通了新的专栏，聊一些《伤寒论》周边的东西，比如医行里的一些事、学医治病的一些感受、或是医行里那些不成文的老规矩、医者或者患者的一些内心困惑，还有一些求医问药的小技巧。都属于漫谈性质的，听友提问到哪，咱们就讲到哪，讲到哪就说到哪。