这一节讲三个少阳阳明并病的方子：小柴胡汤加石膏、小柴胡汤加芒硝和大柴胡汤。当然大柴胡汤可以理解是小柴胡汤加了白芍、枳实还有大黄。临床也经常图省事，就用小柴胡汤加大黄。或者是在思维上，就把他理解成是小柴胡汤分别加了石膏、芒硝和大黄的区别。
条文一零三提到了大柴胡汤，条文一零四提到了小柴胡汤加芒硝。而小柴胡汤加石膏的用法，条文中没有，临床却经常用。先看大柴胡汤。
一0三、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
先明其理，再鉴别症状。以六经学说而言，当邪气入了阳明，阳明多热，所以就一个反应：热。不管是寒、湿、风、热哪种邪气进阳明，只有一个反应：热。貌似一根筋，就知道鼓荡出一股热来，所以治阳明病的方法就是把这股热给泄掉。阳明无寒证，前提是三阴无虚，如果阳明出现虚寒证，一定是虚到三阴了。只要三阴是充实的，阳明就只会热，不会寒。为什么这么任性，一根筋呢？这就得用藏腑学说来解释，很简单，人最消耗阳气的工作，其一就是消化吸收饮食，这块需要大量的热量，热量少了吸收不了水谷食物中的营养。其次消耗阳气的地方就是太阳，有卫外固里。然而太阳没有阳明那么热。
这股热势必影响胃、肠，甚至上犯影响心、肺。所以大柴胡汤或者小柴胡汤加石膏的这种用法，被胡希恕，胡老常用来治肺炎。因为某一些肺炎就是阳明的热给烧出来的，准确的说就是少阳、阳明的热给烧出来的。补充一句，如果倒过来说就不对。比如肺炎就用小柴胡汤加石膏来治就不对，肺炎还有其他各种证形。比如昨天在整体观整体中医问答群里给听友讲过：乌梅丸证有的也能现出肺炎，这种医案在网上也能找到。小柴胡汤加石膏的肺炎和乌梅丸证肺炎的共同点就是有股上浮的热，这股热把肺烧出毛病了。只不过背后的病因显然乌梅丸证更复杂，还有一个里寒、里虚。
说到这，“整体观中医问答群”的微信群建立了，有兴趣、想问问题的听友，可以加一下。先加淼叔的微信：zhengtiguanzhongyi（整体观中医全拼），加群请附言。
话归正题，少阳证是怎么转化成阳明证的？几种可能性。第一种，少阳郁出的热越郁越多，郁热成势。成热之势感召阳明，化为阳明证，和少阳证并证。
第二种，这人的体质先天就有点阳明热偏盛，得了少阳证就容易变成少阳、阳明并病。不过从条文一零三的语境来看，先得的太阳病，十几天没好，用了下法，又过了四五天，变成柴胡证。用了小柴胡汤没解掉，接着用大柴胡汤解。从这个语境上看，条文如果是案例的话，所指的这个患者没有特别明显的阳明热证的症状规律，否则祖师爷直接用大柴胡汤。话外意思就是在临床中会遇见这种情况，少阳证马上要变成少阳阳明证了，但是阳明证的那些症状还不是特别明确，阳明证还比较轻，这时候用小柴胡汤可能少阳一解，阳明自己就通了，就不用那些阳明证的药了。但是如果小柴胡汤解不掉，这时候就得用大柴胡汤，就是这个意思。你看祖师爷治病也有探路之法，何况咱们？
比如前两天给一个朋友的孩子看病，初见就是发高烧，咳嗽的时候没有痰音，没有明显的怕冷，但是脚凉。舌象有痰湿象。舌头红，貌似是热象，但是发高烧把舌头烧红了，这个舌红不能认定为就是热证，细问后，表述没有想喝水，喝水增多的症状。先排除掉是热证，否则如果有口渴，喝水多，那就要考虑阳明热证的情况。大夏天天热，也没有明显怕冷的症状。咳嗽但是没有痰音，不认为是个痰湿证，虽然舌头有痰湿象，然而痰湿象并不明确。如果特别厚、特别满的舌苔，那也能确定，至少要考虑痰湿为主证的可能性。现在舌象有痰湿，却不明确。咳嗽无痰音，呼吸无痰音，所以也不认为痰湿为主证。那就省事了，一边咳嗽一边发烧，又排除了热证，小青龙汤主之。有个口诀：咳而发热者，小青龙汤。呕而发热者，小柴胡汤。这都是套公式治病的套路。但是咱们不能生搬硬套的使用公式，还是要分析一下热象明不明确、痰湿象明不明确，都不明确再用小青龙汤。其实这个时候孩子的病情已经开始转入痰湿证了，一天还是两天后，咳嗽马上就带痰音了，所以在当前这个时间点，其实用射干麻黄汤是最对症的。但是没有现出射干麻黄汤证的症状规律，所以用小青龙汤。于是就没治好，当再次看的时候，痰湿咳嗽的证据已经非常明确了，就用了射干麻黄汤。上午用的，下午就退烧。但是退烧不意味痰湿就好了。痰湿好的会慢，所以接下来有一周的时间都在排痰。这种痰湿势必会伤到肺家的里，所以之后善尾还需要治虚症。
这个案例说明什么问题？就是条文一零三这种情况，即便祖师爷也是先投小柴胡汤没好，再投大柴胡汤。在临床辩证的时候，有的时候症状规律不那么明确，就要用探路之法。背后还折射出一个意思，不要过度的宣传中医有多厉害，咱们有多厉害，连祖师爷都在用探路的方法。
不要过度的夸大宣传，这种过度夸大宣传，符合现代营销的广告规律，但不符合传统中医的道路。这个仁者见仁智者见智，毕竟现在是商业化的时代，纯粹走传统路线，未必能走的通，所以大家自己做自己的选择。淼叔只是说出来供大家选择，没有定论，传统的中医路线再好，不符合现代的环境，也生存不下去。就像易经这套学问虽好，不符合一般老百姓的需求，算命、占卜、看风水之类的符合大众需求，反倒是这些江湖人士把这套易的运用，包括理，保存的更多一些，但是毕竟有他的偏颇，所以在咱们这个世界，经常做不到让事情按他本来的规律走而得以生存，必须得绕一下，甚至有所损失，但是能够保存下来，这是好听的说法，难听的就是得随波逐流，得向大趋势低头。
咱们再用藏腑学说解释一下，刚刚其实已经提到一些了，胃肠属阳明，阳明多气多血又多热，无论对付什么病，都是用一招：热，就是这么直率，所以治阳明就是用各种清热的方法，哪怕是一边阳明堵着热，一边太阴又虚寒，也得同时又清热，又扶阳。这种一边清阳明热，一边扶太阴阳的方法，《伤寒论》有不少，典型的方剂有半夏泻心汤等那些方剂，乌梅丸、大黄附子汤等等。
那么还需要区分阳明热的几种分类。如果结在胃肠道里，会出现大便困难。如果阳明热弥散在肌肉里，咱们称之为经证，就是没进胃肠道。还是介于将要进入胃肠道了，还没有把大便堵住那种情况，就是小柴胡汤加芒硝。阳明证基本就这三种情况。
少阳阳明证就是再加上少阳证的症状特点、发病规律。单纯的阳明证肯定就是承气汤的套路。少阳阳明并病，肯定就是少阳证的套路加阳明证的套路。比如小柴胡汤加石膏就是小柴胡汤法和白虎汤法的结合。大柴胡汤，加厚朴枳实，就是小柴胡汤法和承气汤法的组合。还包括小柴胡汤加芒硝。祖师爷这么安排条文，这么安排加减变化其实就是在教咱们方剂的加减变化乃至于合方运用，只不过不明说，不明说的咱们就给补上。在症状鉴别上，规律性的症状鉴别起来没有什么太复杂的，像阳明证的口干、口渴、多饮、怕热、发烧，入了肠道就大便干燥，大便干燥之后，身体可能会自解，自救，要分泌津液，分泌水分，可是燥屎堵着拉不出来，拉出的全是水，这些水还经过燥屎一过滤，拉出来的就是黑屎汤或清色的屎汤，这就是承气汤证下利的病机，后面条文会遇到。条文一零四就提到了微利。
一0四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”。日晡所发潮热是阳明证的一个主要规律，就是到了中午和午后这段时间，一边发烧一边出汗，还“微利”，拉稀。阳明证应该大便干燥，为什么拉稀？刚讲完原因。这些津液是人体自救去清热的津液，通过拉这些水把热排出去，肠道里又有宿便，就会黑利或清利，如果肠道里宿便没那么多，就会拉稀、拉水。所以“日晡所发潮热”是判断是阳明证的主要症状之一，提纲性的症状。如果有大便干燥，几天没大便，把大黄加进去。如果没有大便干燥、大便难下，就不用加大黄和枳实，加点芒硝就可以，芒硝清热。条文还提到怎么由少阳证变成阳明证，提到了之前的医生用了下法，用了下法后少阳传入阳明，结出的热。既然结出热了，就得清热。既然拉稀了，就知道这股热跑到肠道里去了，所以祖师爷教咱们加芒硝，就是通过这种症状来鉴别邪气在哪。拉稀跟胃肠道肯定是相关的，可是又是一个热证，热利，所以用能够解胃肠道的芒硝。如果入的不是胃肠道，阳明证没走谷道，是个经证，其热弥散于肌肉以及经脉，就加石膏。
可能有的听友就想问，如果小柴胡汤加芒硝证，错用了小柴胡汤加石膏，能不能好？其实多半也能好，只不过好了之后，可能患者得拉一两次稀，等于胃肠道里的热自解。吃了柴胡汤加芒硝，多半也会拉稀，只不过少拉几回。这个药是直奔肠道去的，药力帮着人体去自解。这么一讲就很容易的分辨出，什么时候加石膏，什么时候加大黄，什么时候加芒硝。很简单：
如果热没入肠道，就用石膏，石膏证。
如果入了肠道，出现大便干燥，就是大黄证。
如果入了肠道，还没形成大便干燥，那就是加芒硝，芒硝证。
如果热势入了肠道，又造成大便干燥，大便还特别难往外排，那就是大黄、芒硝、厚朴、枳实一起用的大承气汤。
所以小柴胡汤的变方，还是可以有即加大黄，又加芒硝的。芒硝可以刺激胃肠道，让胃肠道分泌水分，分泌到肠子里。这个特性对于治疗水证特别有用，尤其是在胃肠道，或者胃肠道之间的那些水，乃至于很多由于这些水证造成的各种疾病。利用芒硝来去水，或者是一边去水一边去热的套路，咱们祖师爷也有这样的用法：木防己汤。
整理完这个思路。再看条文一零四，就好理解了。“日晡所发潮热”热进了阳明。有“微利”知道进了肠道。同时还“胸胁满而呕”，有柴胡证的症状规律，祖师爷用这一句提示咱们剩下没讲的那些柴胡证症状要自己脑补，脑补的越丰富，想的越多，联系的越多，到时候临床上用的时候就能反映过来。这么一来，就是一个小柴胡汤加芒硝证，芒硝没有推动肠道，推陈出新的能力，打个比喻就是把大便推出来。这个能力是大黄的能力，所以当出现大便干燥的时候，大便难排的时候，加上大黄，让肠道使劲往外推，肠道一通，热就散出去了。所以咱们所用的下法，关键是把气机通了，目的是通，不是让他拉稀的意思。表面看是让大便多，把干屎拉出来，甚至把稀、粘稠的给拉出来，那是表面现象，真正的用意是让腑道得通，记得这个“通”字极其关键。在思考的时候，从这里考虑，多从“通”这点考虑，而不是盯着排毒。因为排毒都只是末端最后一个环节的外在表现。
在研究伤寒论的时候，记得习惯性多用搜索功能，比如咱们现在提到大柴胡汤，就把所有大柴胡汤的条文搜出来，现在用电脑搜很容易，搜完之后一对比，能发现很多东西。比如搜完之后能发现，用大柴胡汤，祖师爷给列出的症状多数是堵住了，比如能搜到大量关于这样的表述：心中痞硬、心下急、热结在里，这都是被堵住、被截住了，所以对治治法就是通，推陈出新的通就是用大黄，这样你的运用思路就被打开了，就不用死盯着有没有大便干燥，大便难下，就不会让某一个症状的不同，而影响你的辨证。就是把握那个宗，万变不离其宗，于是你的思路就打开了。
只要遇见少阳阳明并证，同时出现被堵住、被截住的种种症状规律，就可以用大柴胡汤，而不同管外在症状表现的是大便干燥，还是肺炎、肠胃科的毛病，或是心脏的毛病、肝上的毛病，比如肝炎，只要符合这个规律，就用大柴胡汤。这个思路就是六经学派所说的抓主证。抓主证不是抓主要症状，而是抓主要病因、病机的规律。初学六经方证，很容易把抓主证理解成是抓住主要的症状规律，这就麻烦了。当症状错综复杂的时候，哪个是主，哪个是次，要分辨主次，就得使用六经的体系，就需要对六经进行深入的思考。所以咱们说学六经方证，新手重方证，老手重六经，要对六经的理解建立起来，肯定是要把这一个一个条文反复的揣摩，最终由零散的条文整编成一个六经的框架，有了这个框架，就不会犯顾此失彼的问题，那就是六经高手了。
这一节咱们以石膏、大黄和芒硝引出了小柴胡汤加石膏、小柴胡汤加芒硝、大柴胡汤，也引出了石膏、芒硝和大黄的区别，内在病因的规律，外在症状的鉴别。还是那句话，咱们重方法论，只要掌握了方法论，淼叔没讲的部分，也不可能什么都讲一遍，只要把握了这个核心规律，就可以自己研究，自己推演，就可以摆脱教一个会一个的学习困境，不教的经过推演，也能会。