温病取经重录7

接着看《赵绍琴临证400法》卫分证治,学一学赵老教咱们如何用药,怎么治卫分病。既然是温病,肯定是在讲温热病的层面,举一反三,学会了温热病,再触类旁通的理解寒证,也就不那么困难了。只是咱们没有必要再整出一套,卫气营血学说下的治寒证的方法,因为伤寒已经讲的很好了。理的构建对法的运用助益极大。

看赵老的用药规律。卫分证治四法中的每一法从方到后面的加减变化,可以体会赵老写这本教材,确实非常用心,真是苦口婆心。所以常说,咱们受恩于祖先前辈,既然无法报恩于前辈,那就施恩于后世。这是中国人的思维方式。

学习方法:带着疑问去看书。必须改掉被动灌输的习惯。

第一个问题:赵老用哪些药处理卫分闭郁?这里指的是温热之邪的闭郁。自己先思考一下,不难得出一个结论,既然是闭郁,肯定得散。既然是热,肯定是散热。问题变成哪些药,以什么样的方式来透散在卫分表的闭郁。学习的困难在于,如果对这些药不了解,那么以症测药的方法就不好用了,得花大量精力翻药的注解。要从好几本药书里,看对同一味药的解释,再翻这些药在哪些方子里出现,这个方子是治什么的,更甚于临床中是否好用,适用范围。这么一说,大家立刻就能明白,这不是一个短时间能做到的事。理和运用是相互依次推进、依次助益形成良性循环,对理的加深就会对药的理解更深一步,对药进一步深入理解反过来又有助于对理的贯通,一定是一个螺旋状,梯次前进,互相助益。绝对不可能把药已经学得特别好了,再通过药来学理。因为理未明,对药的理解也会有偏差。所以咱们反复强调的一个学习方法论就是理论、治法(用药、针灸)、诊法平衡发展。这种反复强调的东西,希望大伙慢慢体会。一时不能理解,也先硬记住,再慢慢体会。当然不可能一下子就掌握这种学习方法,得练。

开始研究这些药。卫分四法,共性一定是都能解卫分的病。抓住这个线索,看哪些药是解表的?因为卫分主要是在表。

四法又分别对应了不同的几种复杂情况,比如单纯表证;兼伤了津液;伤了津液后或热特别重,或影响了肺,或本来就有挺严重的伤阴,甚至体质就是阴虚等不同的情况。有相同之处,有共性,也有不同之处,先抓相同之处。从第一法到第四法,病情越来越复杂化,越来越趋于入里,所以第一法和第二法有的药,反推是更倾向于解表。

第一味药:薄荷。一法、二法都用薄荷,三法、四法没用。仅此一个发现,就知道下次遇见卫分闭郁,薄荷可以考虑进去。经查资料,得知薄荷没有多少寒性。甚至有的书说薄荷是温性,有的说凉性。从这能判断,薄荷没有明确的或寒、或凉。所以不用纠结薄荷是凉性还是温性,只需要知道薄荷是开散用的。

第二味药:连翘。一法和二法都用来清热。在查资料的过程中,得知连翘能解表,就是连翘的寒凉性可以往表透,伤寒论中的麻黄连翘赤小豆散是伤寒方中为数不多的可以治热证,散热的方子之一。经常做为底方加当归等药来治牛皮癣等皮肤病。加了当归就知道要么有营分,要么有血分,是为了把药力能从血里透到表。没有这些走血的药,连翘就是个气分药。有透有散,其性寒凉,是一个既能透散,又有明显寒凉性的药。

第三味药:芦根。一法、二法都用,用量20克,相比其他药量要大。这么用药就知道芦根药劲偏弱,否则也不会用这么大量。从另一个角度上说,就是要发挥芦根通散、行水的功能。并且芦根也性凉,不是大寒,是偏凉。所谓万物类象、象类万物,芦根和茅根都生长在水边、河边,天天在水里泡着,所以能抗水。触类旁通,浮萍也在水中生长,飘在水面上,就知道其能抗脏水、湿水,还能往表上走。于是你也自然理解了加芦根的用义。芦根是桶状,这种桶状的东西是有通调性的。同样的万物类象,竹子也有通调的功效,所以同样是化痰,用竹茹除了能化痰,还能通调,还有一些偏凉的功效。偏凉的药,即便是寒证也能用,不会明显的滞脾、碍脾,加上本身有通行的功效。万物类象、触类旁通的理解中药的世界,你也可以理解天地自然。于是,你就很容易理解加芦根这么大量的目的:

一是辅助散热,通过通调水道的方式来帮助散热。

二是通调水道、布则津液后,也稍带着带过来点津液。而且这是一个相对比较轻的卫分郁热证,还没有大面积伤津液。如果大面积伤津液,只靠运过来的这点津液就不够。后面的三法、四法是明显伤津液的,芦根不能当主力,所以就不用了。为什么说从这几篇文字中能看出赵老的良苦用心,因为他并未在三法、四法中加入芦根,这就是书读到无言之处。如果平时开方,有时会加上,多少会有点用,但是当教材用就不合适。当教材的方子,首先得对证,更重要的一层意思是讲明条理,所以咱们看三法四法,一些滋津液、强阴气的都用上了,比如:石斛、西洋参、葳蕤、地黄。上节讲过葳蕤和地黄的区别、地黄和石斛、西洋参的区别。

石斛、西洋参:快速让阴气回头。

地黄:可将阴持续补到更深。但是也因为这种性质,用的不好容易滞。

对药性的精细理解,就可以在治疗上更加精细。治疗上精细,就更少的消耗患者元气,能把老本养起来。对于那些必须靠养的病,只有这一个方法。攻邪就好比打仗,得有后备、后勤、国力支持,才能更顺利的歼灭敌人。如果国力不足,后勤支持不够,只能一边发展国力,一边跟敌人开战,这就不好治了。三法和四法就开始有了要往里、往营分走的倾向,但仍然还是个卫分病。所以就需要截断病程,势必要加上一些巩固营分的药。从这体会出另外一个道理,咱们在讲伤寒的时候说过,六经的功能是合一的,合一的功能又分化为六,六即一,一即六。卫气营血也是同样的意思,你是无法把卫气营血这四个层面,楚河汉界泾渭分明给割裂的。之所以把他分成四,是便于理解人体,千万不要理解成人体就是这么分开的。人体一定是合在一起的,永远是六经结合的工作、卫气营血结合的工作,所以治病也需要考虑结合。道理不难理解,可落实到使用,得需要经过一番对大脑的训练。大脑会不知不觉的按照过去的思维方式一一对应,什么病用什么方,卫分的什么方、哪经的什么方,因为这是大脑处理信息的惯用方式。

第三法方:

沙参10克 浙贝母10克 桑叶10克 杏仁10克 香豆豉10克 炒栀皮6克 前胡6克 鲜梨1个(连皮去核切片入煎)

第四法方:

生葳蕤10克 葱白6克 嫩白薇10克 苦桔梗10克 淡豆豉12克 前胡6克 炙草6克 沙参10克 杏仁10克

接着看三法和四法用了哪些解表药。第三法的前提是已经伤津液了,热感的外邪不但伤津液,还伤了肺,仍然有卫分病,还得解卫分。所以第三法里解卫分的药:前胡、桑叶,这两味药最明显。通过组方能看出来,病开始往里走,或者已经开始往里走了,只是卫分病还在。

到第四法的时候,本来就伤津液,又得了外感温热,更加重伤津液。这时候解卫分,解表的药就更少,只有一味前胡,葱白和桔梗算是勉强可以帮上一点前胡,但总体解表、散表的力量是最弱的。这时回过头看卫分第一法,完全就是辛凉解表,没有重伤津液,也没入肺。

卫分第一法方:

薄荷1.5克(后下) 前胡6克 银花9克 连翘10克 淡豆豉10克 牛蒡子3克 芦根20克 竹叶3克

薄荷、前胡、连翘、竹叶都是明显往表走的药。于是紧接着疑问就来了,同样是解表,薄荷跟前胡、连翘、竹叶有什么区别?这个问题不好研究,放后面讲。除了这些明显往表走的药之外,像芦根、牛蒡子、淡豆豉都能辅助开散。可以把他理解成是气分的开散。整个方六七成的主力在卫分。

如此这般配伍,乍一看简单明了,仔细一看有个问题:这些药都区别在哪?此时会感觉不如伤寒经方的药省事,就两味药:麻黄和石膏。麻黄开表,石膏清热,清热加开表,寒凉透散,多省事。再看赵老这个方的用量,一时有点发懵。“薄荷1.5克后下 竹叶3克 连翘10克 前胡6克”都是很小的量。尤其开表的药,纯粹具有开散力的薄荷、前胡和竹叶,量都特别小。连翘虽然走表,但更多的是把凉劲给带到表。琢磨一下,为什么卫分病纯开散的药,如此轻灵?再想想在经方用麻黄的量。

如果想不起来再翻《伤寒论》,经常翻看它,每看完一次就有一次理解,哪怕下回忘了具体的条文、原比例是什么,理解也会印在脑子里。印在脑子里的理解,反复演练之后就会化为你的能力。到时候可能忘了麻杏石甘汤的原方比例,但就能用。

麻杏石甘汤

麻黄(去节)四两 杏仁(去皮尖)五十个 甘草(炙)二两 石膏(碎,锦裹)半斤

麻杏石甘汤中麻黄四两,石膏半斤,药量非常大,大开大合,药力蓬勃。

赵老的用量:1.5克、3克,要是按经方的量,得以铢为单位。在汉代,一两等于二十四铢,一两按现在算是12.625克,所以一铢是0.6克左右,为了好算取整0.5克,那么1.5克就是三株。想想伤寒论中有多少方子是以铢为单位的?还得再翻书。可以找个文字版的,搜索关键字,这样比较方便。看完了估计还得忘,就再翻看,经过3~10次循环之后,能力就练成了。这个技巧讲的是怎么对治遗忘,因为一定会遗忘。举个例子,前两天跟一个学生讲解一个医案,用了利水法、利尿法。但那是个伤津液的案,伤津液不适合用利尿法,这个概念在伤寒论原条文中就有,但是我已经忘了。虽然忘了,但是以前反复研究伤寒论的时候,留下的记忆刻痕已经成为自己的能力了,用的时候不会违反。这位学生已经把伤寒论的条文背下来了,他就可以反复咀嚼条文,琢磨一遍又一遍,渐渐也会由纯粹的记忆转化为能力。但是别指望背完就会用,那是不可能的。一定是背完之后反复揣摩,才会转化为能力,揣摩就以这套理论框架区别联系。

再品一品麻黄四两、石膏半斤的辛凉开散解表法和“薄荷1.5克、前胡6克、竹叶3克、连翘10克”如此微量的辛凉解表的法。给人感觉经方用药就像是重骑兵,势大力足,大开大合;温病用药就像是轻步兵配合前进,单兵虽弱,重在配合。两种不同的风格。大开大合之术和轻灵飞舞之术最好都学一套,该狠砸的能狠砸,该精雕细琢的也难不住你。

卫分第一法,辛凉清解散热的方法,后面有加减变化。

原文:

加减法:

若身热头痛较重,舌苔薄白略腻,二便如常,咽不红痛者,方中加苏叶6,或加荆芥穗3。

若咽红痛重时,加盐青果6、苦桔梗6、生甘草6。

若热郁较重,脉滑数,口干渴者,加桑叶10、菊花10、白蒺藜10。

若口干渴较重,阵阵有汗,脉象滑数有力者,可加生石膏12(先煎)。

若咳嗽较重,痰吐不多者,加杏仁10、浙贝母10、苏子10。

比如又加了苏叶6克、荆芥穗3克。苏叶、荆芥穗都开表,说明表闭郁的更重,加强开表的力量。表郁重了也会出现严重头疼、发热比较重,舌苔薄白略腻,毕竟闭在表。即便舌苔有点重,也只是略腻。二便正常,没入里。赵老还特意说明没有咽痛,于是很自然就想到如果嗓子疼该怎么办?结果赵老迅速在下一条加减中就告诉咱们怎么治:加“盐青果6克 桔梗6克 生甘草6克。”桔梗甘草汤,咱们比较熟。盐青果不熟悉,就上网查。

查得:青果别名橄榄、黄榄、白榄、盐青果、干青果、白榄根。原来是橄榄。

归经:入肺、胃经。

性味:涩、酸、甘、平。

功效:清肺利咽,生津止渴。

进一步追问,是以什么方式利咽?生津止渴,酸涩甘平,就明白了,显然是针对嗓子那一块又干、又热,缺乏津液的嗓子疼,所以酸涩甘,还生津液,津液足了就不干烧,就不疼了。于是咱们就又学会了一个治疗嗓子疼的方法:是以回补咽部津液不足的方式来治嗓子疼。补一句,这是在说怎么学习药。

接着思考,有几种嗓子疼的治证?桔梗甘草汤、半夏散及汤、猪肤汤、半夏厚朴汤、防风荆芥浙贝桔梗的如圣散。这里又学到一个:盐青果以补充津液、回补津液,治疗津液被灼干之后的嗓子疼痛。于是在你的治法体系中,就又多了一招。再加上盐青果入肺,显然也能治肺家津液亏。最后,你是否用盐青果治肺家津液不足?这需要在你未来的用药体会中慢慢沉淀,或许留下这味药做为常用药之一;也或许这味药以后不用了,因为同样药性的药很多;还或许下回只在治嗓子疼的时候想起来这味药。插一句:这是在讲怎么学药。并且学完之后,化为你自己治法体系中的一个方法。

再回忆一个方法论,人是有遗忘规律的,你现在查的这个药,或者听了这段课,过段时间后,大概率会被忘掉。只有那些被你理解并记住的,才能化为你的运用体系。如何才能做到忘不掉?之前讲过,方法很重要。跟反复学习、反复思考和推演关系极大。推演多遍、翻阅多遍的东西不容易被忘掉。构建体系还跟治证机缘有关,比如治了某个病,用了某个药效果特别好,自然容易记住。用了某个方,治了某个病,患者下回再也没来,你也不知道治好没治好,这就容易忘掉。学习中医这门学问,任何学问都算,必须考虑进去自己的遗忘规律,因为你要为此付出相当大的时间成本。这就是为什么反复强调,先选一个流派深入三五年,等有能力博采众长的时候再广学。如果上来就广学,单遗忘规律这一条,就会被搞得灰头土脸。所以大家估计已经发现,咱们这个课跟其他课的不同之处就是极重方法论的建设、心态的建设、价值观的建设,这些东西决定了天花板的极限在哪,瓶颈在哪。换古人的说法就简单了:做学问需要有道德,没道德学问也做不深。道德是什么?不就是方法论、价值观、心态、性格嘛。所以古圣先贤教咱们那些看似陈词滥调的道理,其实都是能用的。你知道并且重视培养自己的方法论、价值观,乃至于培养自己的性格,那还用老师费劲吗?你就已经具备自我深造的能力了。

盐青果、桔梗、生甘草来处理咽部津液不足,热灼津液、干燥的咽痛。显然这个方法治热不行,比如卫分闭郁的热憋的嗓子疼,或者其他明显的症状,比如脉数有力、脉滑数、口干渴。紧接着赵老就说了治法:桑叶、菊花、白蒺藜。这三味药伤寒一脉都不常用,但是远公一脉看这三味药都不陌生。所以当咱们学过远公再学温病,没有障碍。

这三味药开散力最强的是白蒺藜,白蒺藜的开散性较强,主要用于气分的闭郁,可兼治血分的闭郁和水道的闭郁,但主要功效还是在气分,是一个破散药。破散就好比爆破,所以当闭郁较重的时候,光用疏风法通不开,郁的太重就用爆破的方法破散,破散后再用疏泄通行的方法给通行开。如果不熟,按照之前讲的方法去查,咱们不会每味药都那么讲。既然是郁,破散之后得通行开散,就用桑叶和菊花。菊花的凉性比桑叶要重,但也不是很重的寒凉性。因为此证重在郁,把郁打开,热也散掉了。

如果热很盛,通行、破散还散不开,热解不掉。赵老立刻就教下一招:若口干渴较重,振振有汗,脉象滑数有力者,可加生石膏。

所以留意赵老的思维是连贯的,一个问题引出下一个问题。前辈用心良苦,希望把学问传下来,咱们是否领会的到?

再后一个加减变化中,赵老讲到治痰的办法,一个卫分的轻证,即使有痰,痰也不会很严重。痰还造成了咳嗽,咳嗽虽重,痰却不多。用的是杏仁、贝母和苏子。杏仁和苏子化痰力量都比较温和。比如苏子,如果是严重的有形的痰,他基本没什么用。有些地方,把苏子放火上稍微焙一下,撒点盐,当小零食吃。即便天天吃,痰特别重的也不见太好的效果。

可能不禁要问,这种力量弱的化痰药,学之何用?痰不重,但是元气虚,就用这种力弱而温和的化痰药。目的是为了节省元气,元气是什么意思?是正气的代称。进一步讲,就是阴阳和合之气。元气的概念,咱们不需要花太多精力去理解,就代指储存老本、运用老本的能力。因为这个知识不是做为临床实用知识来用,是拓展思路用的。对于元气更加详细的六经和藏腑解释,群里讲过。可能有的学生想问,如果患者痰重,但是元气已经虚了,该怎么办?这种温和的化痰药,能不能用?用了能不能把痰化开?正气已虚的痰家重证,就意味着如果正气足不起来,这个痰也没法治好。不管用轻微的化痰药还是峻猛的化痰药都化不开。用峻猛的化痰药,可能痰没化开,还伤了正气。药劲那么弱也化不开。那个问题不做过多深入展开,只在这做一个思维延伸,留作一个存疑,做为以后要解决的问题之一。

咱们在此演示的是知识的连接,从一个知识连接起另外一个知识,不断的相互联系。当你联系到某一个点上,发现是空白的,先存疑,以待日后解决。还是那句话,小疑小悟,大疑大悟,不疑不悟。