金匮要略“呕吐哕下利病脉证治第十七”一篇，里面有一半内容讲的呕吐哕。咱们不逐条细讲，重思路的联系把他捋一捋。这篇上面还有个惊悸吐衄篇，吐的是血，以后放在血证相关条文线索中整理细讲。说到血证，唐容川的著作《血证论》可以看一看，基本把血证的治法说透了。当然《血证论》也不是只讲血证，或者说治血证并非只是靠那些入血的药，也是一个整体观的调理，所以《血证论》中有很多其他非血证的方剂，正是此理。

看呕吐哕篇。这篇还有下利，下利就不讲了，只讲呕吐哕。呕吐哕三者有何区别？临床辩证的时候，三者不用纠结有什么区别。只要是这个证，不管是呕、是吐、是哕，就这么治。古人是这么说的：吐者，吐之有物，就是得有呕吐物出来，这叫吐。呕者，声物俱出，就是吐的声音大，还有呕吐物出来。干呕就是声音大，没东西出来。哕，主要是强调呕吐的声音特别大。然而临床治证的时候，不管声大声小，有没有吐出东西，只要是这个病因病机，就这么治，所以这三者在治法上没区别。比如柴胡证喜呕，喜呕就是呕出点东西来舒服，或者干呕一下可能都舒服，症状能减轻一点。 只要是柴胡证就用柴胡法。

此篇每个条文不细讲，把原理一带而过，明了即可。

条文：夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。这句话从字面上看，语境意思是呕吐出脓血。胃中有痈脓的，不能治呕吐，得先治痈脓。痈脓好了，呕吐自愈。但深想一步，条文想表达的意思就是无论是止吐、还是催吐，如果治的不是痈脓，病就治不好。“不可治呕”没说不让用的是止吐法还是催吐法。那就把两种可能性都考虑一下。用催吐法是否能治痈脓呢？治不了，那此法无效。止吐法，本来痈脓吐出来还能排邪，止住了，肯定胃中更加腐败，不是正路。但如果思维转道弯，假设痈脓是痰湿造成的，吐法能治痰湿，痰湿轻了是否能够改善痈脓的病根？还是一催吐，就使胃家的痈脓更加严重、溃烂？到底是哪个意思？历代先辈注家，各有其发挥。有兴趣可以翻开不同注家看看。总之一个意思肯定不会错：得治痈脓，即便是痰湿造成的痈脓，也得痰湿痈脓一起治。至于吃药之后，药本身不是催吐剂，却使得呕吐加重的情况，不用担心，以前讲过。条文说的“夫呕家”就是经常吐的人。痈脓好了之后，经常吐的毛病能不能自愈？自愈是痈脓自愈还是呕吐自愈？条文太简单，没明确表达出来。这种条文可以多角度思考，却不一定非得给出一个标准答案。比如呕家，又胃中长了痈脓，你治了痈脓，同时也治了造成经常呕吐的病因（不管是胃逆、胃热、胃中痰湿、还是胃寒，随着治），吃了药会吐，然后接着吃药、再吐，最后痈脓好了，造成呕吐的病因也好了。考虑到呕吐本身也能排邪。

条文：先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。

这个条文表达了一种情况：先呕，呕吐后开始口渴。言外之意就是之前不口渴，呕完之后知道口渴了，说明阻滞津液运行的那股邪气被清理掉了，被吐出来了，所以称为“欲解”。这显然说的只是一种情况，不能只看表面文字，认为呕吐之后渴了，病就是快好了，不能这么理解，否则就把意思看窄了。后半句“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。”给出一种病机的可能性，水饮停于心下，就是胃脘部。不管是水饮还是水湿，阻滞了中土，令津液不固，所以口渴，身体发动呕吐。所以是先口渴，后呕吐，呕吐的原因是水饮停于心下胃。还是那句话，看条文不要把意思看窄了。并不是先口渴，后呕吐的一定是水停心下，绝不是这意思。要是有胃热造成呕吐，热也可能口渴，然后吐了，那是热证，不是水停心下。所以看条文要看到条文背后的意思，文字之外的意思，触类旁通的意思。马上下个条文，就对心下有水饮又做了个解释。

条文：呕家本渴，今反不渴者，心下有支饮故也，此属支饮。跟上面条文的意思基本一样。仅就条文语境来说，只需要理解一个知识点：这个“不渴”有可能是痰湿水饮阻滞了津液输布。津液输布被阻滞了之后，有这么几种情况：一、津液运行的缓慢，因为津液运行的缓慢，水的代谢慢，所以不渴。二、阻滞之后，津液运不过来，缺水，口渴。所以同样是痰湿水饮的阻滞，有的能出现口渴，有的反而出现不渴。同一个病机反而出现两个矛盾的症状，多琢磨一下。比如阳明有热，可以大便干燥；还可以拉稀。再比如四逆汤证，能出现一派怕冷、畏寒，阳气不足的象；有时候也能出现一股虚热。这里面有概率。所以这两条文，一条说的是口渴，“渴却呕者，为水停心下”；一个说的是“不渴，心下有支饮”，紧密的联系两个条文，同样或相似的病机，完全相反的外在症状。病机相同，症状却相反，中医难学就在这，如果仅盯着症状，就很麻烦。

条文：问曰：病患脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。

讲过这个条文。伤寒论条文一二二。

条文：脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。

关于朝食暮吐，食入即吐的问题，之前的条文讲吐的时候，反复说过。所以这些知识点都是彼此交错的。

条文：寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚；营虚则血不足，血不足则胸中冷。

这条没提到呕吐哕，怎么放到这里？看语境表达说的是：上焦气血虚弱的情况，如果有呕吐也是因为气血虚弱的虚吐。治法立刻就能想到：桂枝汤、小建中汤、当归建中汤、黄芪建中汤，甚至是桂枝汤里加当归、黄芪。治法很多，看证型决定用什么方法。

条文：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

“朝食暮吐，暮食朝吐”说明“宿谷不化”，就是根本不消化。脉浮、虚、涩，赶上这种情况，要考虑可能是胃气将绝。如果胃气得以再次运化，那就是能治。还是那句话，不要只看表面文字意思，并不是遇见“朝食暮吐，暮食朝吐”，同时脉浮、涩、虚，就以为是个死证。千万不能这么理解。本条文确实是在治难治的病，有可能出死证的那些，但是临床中见到这样的情况，不一定是死证。如果是死证，一定同时见到死证的其他脉色症证据，而不是仅仅靠着脉浮而涩，又浮又虚，以及“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”这些症状就判断出死证，这些症状判断不出来。

条文：病患欲吐者，不可下之。

表面是说：邪气欲从上涌哕吐出，那就先不用下法。背后要表达的意思是，邪气在上，要往下攻下排邪，一路不定会卡在哪块，病情趋于复杂化。还是那句话，不要只看表面意思，这句话的意思绝对不是说，看见病人吐的，就不能用下法。比如，积食患者有可能出现呕吐、拉稀、大便不畅，也有可能出现几天不大便。积食证治好的一个标准就是大便通畅了，那就肯定积食下去了。有时候也会用一些通腑道的方法，虽然积食也有可能呕吐。所以还是那句话，中医的世界没有绝对、百分百的标准。因为咱们这个世界就没有百分百的标准，那是人定出来的，不是大自然定出来的。大自然一切皆有可能，一切皆有变数。“大衍之数五十，其用四九”，那一就是变数。人活着就是活变数的意义，如果都是定数，人生还有什么价值。这话的另外一层意思就是遵循定数容易，遵循变数很难。

条文：哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。祖师爷苦口婆心，从这个条文就能看出来。上个条文刚说要吐的话，不可用下法，这个条文立刻就说有了呕吐腹满，利之即愈。写书的人或老师，最怕学生或读者把自己的话听偏了，但是一定会被听偏，一定有人听偏。这件事无法避免，那只能反复说。同一个情况，以不同的角度、不同的场景，尝试一遍一遍反复说。还是有问题，你以不同角度说了，听者可能只听了一个角度，没听其他角度。所以当咱们发现别人犯了一些错的时候，不用着急的否定，看是否还有别的角度。