医案：鼠疫
证候：
神识时明时愦，恒作谵语，四肢逆冷，心中发热，思食凉物，小便短赤，大便数日未行。
诊断：
脉沉细，左右皆然，且迟甚，一分钟五十八至，舌上无苔，干亮如镜。此证虽有外感传染，实乃因寒生燥（香港之地有时鼠疫流行，又是因热生燥），因燥生热，肾气不能上达，阴阳不相接续，故证象、脉象如此，其为鼠疫无疑也。此证若燥热至于极点，肺叶腐烂，咳吐血水则不能治矣。犹幸未至其候，急用药调治，尚可挽回。
疗法：
治此证当以润燥清热为主。又必须济其肾气，使之上达，与上焦阳互相接续，则脉变洪大，始为吉兆。
处方：
生石膏三两（捣细） 知母八钱 玄参八钱 生怀山药六钱 野台参五钱 甘草三钱
此方即出自《衷中参西录》白虎加人参以山药代粳米汤，又加玄参也。本方后所载治愈寒温病脉虚热实之证甚多，可参观。煎汤三茶钟，分三次温饮下。
效果：
将药服尽一剂，身热，脉起，舌上微润，精神亦明了。又按原方再服一剂，大便亦通下，病从此遂愈。
这个医案除了四肢冷之外，其他的症状都指向热结。而热结有小概率出现怕冷的假寒。大便数日未行，喜欢吃凉的，心里发热，小便又短赤，都指向热结。脉沉细，还有神识时明时愦，这是少阴证的但欲寐又沉细，就是影响神志了。考虑热已结少阴。
这么一看，就知道是热结于里，结于少阴，阳气不得外达的四肢逆冷。热已经伤到少阴了，热邪伤少阴肯定先伤阴后伤阳，所以是以伤阴（伤肾水）为主。同时又大便数日未行，这样很容易想到温病派的增液承气汤，所谓急下存阴。如果不加上地黄这种保护肾水的药，担心攻下消耗的津液，攻后恢复慢。
张锡纯，张师为什么用白虎汤加山药，来保住胃家的津液；加点元参（玄参），保住气。同时玄参是可以入少阴心肾的，可治少阴心肾的热结，善于开热结。其实这个病也可以用增液承气汤，但是张锡纯为什么首选白虎汤加味？因为舌苔：舌上无苔，干亮如镜。如果是燥屎结，造成的热结于里，他的舌苔应该是厚、干、垢甚至发黑。而他的舌象舌上无苔、亮如镜，所以张师更优先选择白虎汤加味，意思是把热结解掉之后，津液一回头，大便自通。
此症的辩证要说有什么疑难，就是“四肢逆冷”。通过这个条文你就能学到几点：
- 原来热结也会出现四肢逆冷，不仅仅是四逆汤的寒结才会四肢凉。
- 这种热结或伤少阴，见舌苔厚的，用增液承气汤化裁加味；舌苔光亮如镜的，白虎汤化裁加味。
- 简单的用药知识——当热结于少阴的时候，是心还是肾，都可用玄参。
- 阳明热是能入少阴的。急下存阴之说，还记得吧。
再说一个可能难解的地方，就是此证咱们肯定不会把它表达为是因寒生燥，因为一点寒象没有，就是阳明的燥热传到少阴去了。所以对同一个病或者名词定义的表达，每个人不太一样，不同的学术流派不一样。那你只需要把这个医案以你理解的方式重新整合、拆解、分析、消化、吸收，就成你的了。
张师做了一个预判：只要这个热结打开了，上焦下焦之间的津液一通，他的脉就会起来，就不是那种沉细的少阴脉了。脉一起来，舌象也会改观，就不那么干燥了。这就是经验，这个用理论也能推出来的。至于以前是不是寒证，这个问题不用太在意，当前这步肯定不是寒证。这病用了四逆汤之类的，能有性命之忧。然后张师也做了一个推演，这股热如果不给清掉，就会伤肺，肺叶腐烂，成肺炎。
本节小讲，演示如何分析医案，消化其中的知识。
感谢整体观中医问答群的刘宗杰整理初稿。真水无香校正。