解答：抽丝剥茧，投石问路

确诊如何？先治哪步，后治哪步？

很多情况下，经常做不到初诊就辩证清晰。第一副药以后观察脉色症变化，然后才能把握整体问题。转述者已经非常努力，但信息仍然不足以和面对面诊断比。

情志问题——心结打开，用药才有效果。

面对一个错综复杂难明的病人，有时候做不到根据脉色症直接确诊，怎么办？用类似侦探的方法，确定一个线索去追查，追查过程中用排除法。不能做到直接确诊，可以做到间接确诊。有时连间接确诊都做不到，按可能性最大的问题开两三付药去探路，主要问题不可能改变，一些次要症状会有些变化，通过脸色、脉象等的变化告诉你，你的路数对不对，然后进行调整。经过一两次服药以后的反馈，就知道是能治、治起来费劲、还是治不了，肯定能治，肯定治不了——清晰。中间那部分有一定概率。

先捋能确定的信息：

大便黑，舌下郁滞——瘀血

六脉沉缓滑——鼓动无力。通过脉象沉缓判断他上热下寒、爱出汗、上下隔离的情况，不是少阳或太阴病，要么是少阴、要么是厥阴。水谷精微全身运化的力量被严重困住。但是什么原因造成的，这一步判断不出来。

脉滑，舌苔（白苔像拿一层包装物裹上）——湿气淤滞肯定有，且兼见阳气鼓动不力，二者并存，因果不能判断（A导致B，还是B导致A）。六部脉都滑，处于全身淤滞的状态，或者说貌似病情比较单纯。

上身有汗，下身无汗，下身有点凉，上身相对有点力气，下身无力——气机在上焦供应比下焦供应强一点。下焦更加亏虚。与上实下虚的隔离状态同出一辙。

阳痿无晨勃——用处不大，原因很多，三阴都有可能。

显示出来的病气是比较单纯的：鼓动无力，湿气困滞，舌头满布腻苔，六部脉都滑。

吃饭还可以——太阴病一般吃饭不太好，说明太阴没差到很惨的程度。为什么体重快速下降？脾主肌肉，太阴也负责水谷的吸收运化。于是想到阻滞、淤滞。

实际舌相没那么腻——没看到真实颜色的照片没法判断。只能基于照片推断，后续推断都有偏差。做一个纠偏，舌苔满布是有的，六部脉滑，全身湿气漫布阻滞营养物质的运化。结合刚才说的有瘀血，是不是瘀血阻滞造成了营养物质不能全身运化而迅速消瘦？虚的没那么厉害，但是营养不能运达，那就消耗以前的老本。

两胁疼痛——排除少阳，不可能是少阳那么简单。肝的问题有可能，脾的问题也有可能。

口干不欲饮，腹胀满——指向太阴。必治太阴，虽然主要病位不见得是在太阴。少阴之右，太阴治之；厥阴之右，少阴治之。厥阴病久病，也要先把后天之本搞好。打个比喻，企业或者家庭开始破败时，肯定是创造的财富少，消耗的财富巨大，下一步老本就被消耗掉了。老本就是少阴，少阴不够，凝聚力差了，离心离德，这就是厥阴的问题。这个患者快速的消耗，说明从食物中获得的营养，根本没能往全身输布，全身不断地消耗老本，然后内部开始分裂，厥阴，貌似线索又清晰了一步。

就这样根据这个线索一步步推。这种病人，不能根据脉色症直接确诊，就用侦探的方法，一个一个确定，找到可能性最大的结果。还不能确诊，用药之后试一下反应。

六部脉滑，舌头如裹——恢复运化力要全方位的。

上半身和下半身隔绝——让上半身下半身交通起来

阳气鼓动无力——无法判断是否要用附子、细辛，所以要探路。大便的形状，是否偏散稀粘，排便是否困难，都没说。只说日行，表达太含糊。假设是日行一次，大便通畅（可能是不对的，误导后面的分析）。

能确定的——要令阴阳和合，上下交通，中土运化，兼攻瘀。全方位地升降气机，运化湿气。

假设他是阳虚为根本的——用乌梅丸和合阴阳、和合厥阴，外面的浮阳一收回来，立刻就能变出一派寒相，立刻就能看清楚附子证。

结论就是：

• 单治太阴，可能治不好。
• 如果有少阴厥阴的问题，是否需要附子和地黄之类的方法，还不能确定。
• 如果阴阳和合之后，血虚、阴虚的问题在脉色症上会表达出来，那时候判断就容易了。如果和合运化攻瘀之后，脉更加缓、更加无力，就知道他气不足，阳气不足，鼓动无力，就要用人参，黄芪这些药。

脾虚肾虚——第一次开方，淼叔的习惯是先不用人参地黄。先通、和、运化，然后看舌脉有没有改变。如果改变了，说明路数对的。如果没有改变，就一种可能性，说明虚证太厉害。说明令阴阳和合、令太阴运化、化解瘀滞和湿的套路无力，就得考虑佐上人参、地黄等补固正气的药物。所以祖师爷说：观其脉症，知犯何逆，随证治之。

为什么要探路呢？因为不知道刚才分析的线索，哪个是最核心的病根，甚至分析不出来。哪个线索是他当前最突出主要的矛盾，因为表现出来的脉色症，让你分析不出来哪块是中心。基本用三副药，看脉象舌相就能看出来，症状改善程度因人而异。

如果亲自面对患者，会有更多办法去诊断。

脉的力度——如六脉沉滑缓，力度如何？跳的力度弱比跳的有力要好治点。如果脉始终没那么强的力度，说明邪气没那么强。

脉起脉落——脉起为阳（心跳一下往全身鼓动的血液），脉落为阴（血液惯性前行的血量，慢慢落下来），心脏每跳一次往全身鼓动血液的效率。如果脉落没太大问题，阳气鼓动也可以，好治；如果鼓动或者落下有问题，那问题在阳或者阴，就难治，更复杂。

邪气的相——脉也很可能一开始没有邪气的相，当治疗一段时间，正气恢复一点，在里的邪气的真相表现出来，说明问题复杂。

捏四肢肌肉、捏腿——看肌肉萎缩到什么程度，没那么严重的就好治。轮椅上已经坐了好几个月，肌肉还没那么萎弱，就增强了你的信心。

看血管壁——发厚，难治。软的，邪气堵得不厉害。血管壁摸不着，属常年血虚，血管都养不起来，何况藏腑？

让患者舌头伸，缩，再伸，舌头上翘——看舌头的控制，力度，灵活度，看脾气的虚实。

• 心理建设——鼓励，吓唬，总之刺激他求生的欲望。
• 情志问题——开方解决不了。
• 不好的生活习惯——不改，病治不好（例如大便干燥还不喝粥）
• 寻找骤然发病的原因——和病人或家属分别沟通

真寒证与郁滞出来的寒

寒热的定义多有歧义。淼派的寒——需要用热药治。闭郁的寒——因郁化寒，因痰湿化寒，寒湿闭郁出来的，或者阳气不足，不能用大热之药治。其中相当一部分也能用大热药治好，前提是此人津血阴分还够。

少阴的肾阴虚

中风病例

常年血虚加血瘀，造成闭郁化风，得中风。西医诊断脑溢血。早年就是妇科病，妇科的瘀血没化掉，隔了十多年，化成中风。因为胞宫是和脾、肝直接相连的。只用了两次，少阴的阳的短板就消失，然后一直表现阴虚血虚的短板。前面医生的方子加了附子，去掉附子就可以了。她阴虚，附子灼阴，养阴的药来不及补。错加一味热药，她的阴虚就好不了。她的肾阳问题不能在这一步解决，或者用相对温和不伤阴的手段。经方治阳虚都是附子、细辛等药。等她的肾阳虚成为明确短板时才治。

不孕不育病例

40岁之前两次人工授精都没成。刚诊时表现的就是少阴寒相，就给她开了两个星期的附子剂，然后就再也没出现少阴寒相，出现的都是少阴阴虚相，虚到少阴，肾水、血、津液都亏了。阴虚治了一年然后怀孕了。所以阴虚是最重要的短板。淼叔只有确定少阴的肾阴虚（或者血分病的少阴虚）才用地黄。药书上说，肾阴虚用地黄。但有的时候，肾阴虚不是少阴虚，不需要用地黄补固肾水；是肾阴往全身升发通达出问题，而不是本出问题了，不是少阴证。临床中有一些案例，用了地黄会郁滞。

后来发现，如果实在辨不清楚是少阴肾阴虚还是太阴肾阴虚，可以用石斛。诊断体系要有一套用药体系与之对应。那些有准确把握的药，往往是用错过，并且你的理论体系能分析出来，才能总结纠错。

感谢整体观中医问答群的M&M整理初稿。真水无香校正。