群友案例：

苏某，女，73岁，2020年7月17日就诊。右寸沉弱，关尺浮中取弦大有力。左寸关中取沉而有力，尺脉沉。苔薄白，质紫暗。面色暗滞。下肢抽筋、憋胀、怕冷。关节疼痛麻木20余年。各症状夏季严重。稍活动、抬腿受限。

分析：

解构一下这个脉。因为哪怕是口述之后，信息大量折损，仅凭脉象信息也可以确定当前这一步的治疗方向。这里着重体会脉指示出来的大方向。再体会一下口述信息的大量折损。

左脉：

• 寸关中取沉而有力、尺脉沉。
• 没说尺脉也沉有力，所以不知道左尺脉是偏虚还是偏实，虚到什么程度，实到什么程度。只记载脉偏沉，而尺脉偏沉是种常态。那暂且认定尺脉没有实象，也就是没有太大异常，或者说当前这一步不以治尺脉为主。这就是口述后的信息有折损。
• 左路管的是心肝肾，是人的气血由藏到升发，再到升发到极致的状态。寸和关的中取沉而有力，代表这股气在升到半途的时候被郁滞住了，不能形成一个完整的升到极致过程。使得寸脉没法表现为常态之象（浮的位置最明显）。
• 关脉应该中取最明显。尺脉应该是沉的，并且跳的不明显。

右路：

寸脉本应是相对跳动最明显，而且是偏浮的，寸脉的正位应该是在轻取和中取之间。而现在右寸肺脉沉弱，再结合左寸的中取最有力，你立刻能构建起，她升发到极致的时候，升发不足。在极致运化或极致宣散两方面，两寸都是不足的。而这不足的原因，显然可以与左路寸关中取的实象相对应。意思是要升起来，而被堵住了。升不起来，造成上面也不足。右路反倒是关脉和尺脉跑到浮、中取去了，而且还弦而有力。偏浮中取弦而有力代表什么？尤其是尺脉，尺脉要藏的，现在它不往里藏，在外面漂着。

于是整个脉就构建起来了——左路升发的时候被堵住了，导致升发不足、宣散不足，进而气机阳极化阴该回头的时候，力量不够。造成气机回不了头，在外飘着，飘到浮取和中取去了。沉取本应该现出沉、宁静、内敛的象，却没现出来。

如此一来，整个脉象虽是口述，仍然可以指导当前要治什么。左路肯定得帮着升，把郁滞给打开。只有升的足了，宣散才能足。宣散足了，才能阳极而降。现在右路表现的是沉降受阻，所以中浮取弦而有力，在上面飘着、堵着，降不下来。

这个时候在脉象上，你已经构建出该治什么了——左路治郁，右路也是治郁。弦而有力的象就是治郁，就要打开这个郁令其能降。

然后再结合“色”，照片有很强的明暗对比，会有大量的色差，所以必须要参照口述去调整判断。从照片大致能看出一些信息：

• 1.嘴唇发暗——郁象，
• 2.口述舌象暗紫——郁象。
• 3.整个舌头的形态呈现两边往里缩，中间鼓起来——虚实夹杂
• 这种舌型，从两边看是瘦的，从中间看是厚的，厚为郁滞，瘦为虚。

主诉是下肢抽筋闷疼，上肢也有疼痛，到了夏天，疼痛反而明显。这些问诊信息反应的是脉色症的症，通过这个症能获取到的信息就是她明明怕冷，可是夏天疼痛却加重。那你首先要考虑的是夏天是否吹空调、吹风扇或者吃冷食了。还要考虑刚才得出的诊断信息和基础信息：她的气是飘着的，不内藏。左路、右路都郁。左路郁了，升不起来；右路郁了，藏不回去。这种疼痛夏天加重是否因为这种郁造成的？

其实只要脉象表现出这样的失衡，无论主诉症状是不是这个脉象的信息所对应的原因，照着脉去治，病情就一定有改善。因为这种诊断合乎着整体观。

咱们并不是盯着局部的细节去治疗，而是盯着整体的失衡。整体的失衡在改善的同时，局部也一定会改善。当然如果再加一些局部的治疗，就可以提高疗效。相反，不从整体考虑，只是盯着她手脚抽筋疼痛，盯着局部去治，经常效果反而非常差。

比如按照方证派思路诊断，抓住怕冷、抽筋就能开出相应的方子——芍药甘草附子汤。当然可以把这种思路称之为“抓主症”。但是如何解释脉象左路和右路的异常？如何解释唇象和舌象的郁滞？如何解释舌象左右往里缩，而中间鼓出来？如果这些都不管，只是所谓的“抓主症”，结果就是治好了也不知道怎么好的，治坏了也不知道怎么坏的。

换个思路，换成咱们的六经藏腑体系，发现如果用这个体系开方，这点儿信息开不出来，只能放弃。

再换个思路，用一气周流学说，发现一气周流学说用这点信息就能开方了。

从这就能体会不同的学术流派，对于信息的要求也是不一样的。

用一气周流如何开方

• 首先脉象已经指示左路淤滞，那么就用打开左路的方法，用一些升提气血的方法、治郁的方法。这个瘀得活血，治血分上的瘀滞，因为它唇舌都紫了，而且左路脉（肝藏血、心主血）都现出有力的象了。这是瘀象，所以在升提气机同时，要加上活血药。治左路要把气和血往上升。
• 右路，寸极弱，代表肺没有足够力量实现肺主肃降的功能。所以在降气的同时，要加强肺气。右路沉降也要加上一些活血的路数，还要加上一些治湿郁的路数。因为凭经验，久郁必虚，久郁必湿，久湿必郁。所以经验上会把治痰湿和治瘀血的方法一块儿用上。可以肯定这么治一定有效。

反过来再体验一下，这点信息用一气周流学说可以开方，用方证学说也能开方，用咱们的六经结合藏腑却开不了方。品一品这不同的思路，分别有着什么样的优势和劣势。

这个案例，有学员希望把方子加入讲解。之所以经常不加方子，是因为加了方子会限制大家的思维。其实无论是经方、时方、自己攒个方子，只要符合上面说的那些要素，肯定有效。
咱们的教学是启发式教学，我不太会限定学员的思维。但是考虑到有些学生还需要学方剂、方药运用，所以这次把方子加进去。这回用经方，顺便品一个道理——咱们学到的经方是建立在六经框架中的，但是这个案例中咱们使用的经方不按六经，而按藏腑、一气周流。

传闻，《伤寒论》的经方源自《汤液经》。《汤液经》失传了。但是还有一部《辅行诀》，其是按藏腑、五行的思路配方的。从这能品出什么？经方可以按六经运用，也可以按藏腑运用。以藏腑解经方、解《伤寒论》的完整资料比较少。所以咱们的教学比较刻意的倾向于以藏腑解经方、解伤寒。还是那句话，很多老师在讲的，咱们就不重复了。咱们讲点其他老师讲的少的东西。

这个案例的方子，除了用经方，还可以用黄元御的一气周流开。他有一套属于自己的、完整的开方思路。你也可以自己攒一个方子。看完这篇内容，大伙不妨自己琢磨琢磨。如果自己攒方子怎么攒？如果熟悉《四圣心源》的，用黄师的思路，怎么用？当然，任何话都有其范围，这个范围是——你现在的学习阶段，如果是初学（三到五年内，需要一门深入）就不需要考虑那么多。需要进一步琢磨的，只适用于想要开始进行学术融合的学生。

思路回到怎么开方。咱们体会一下，怎么把经方用在一气周流学说、藏腑学说框架之上？怎么把经方用于主要以脉为指导的诊断体系？

刚才分析了，此案左路、右路都被郁滞住了。郁滞的属性是痰湿、血瘀，这就是病性，需要化解痰湿的淤滞。左路和右路是最粗浅的病位了。

再往细里说，她的左路，心脉和肝脉中取最有力，说明淤在心和肝，这是详细的病位。心脉的本位（轻取和中取之间）不足，说明心主血的力量不够。还有一个怕冷的症状，说明心主火的力量也不够。在治法上就要体现出，加强心藏往外输血的力量。往外输血的力量够了，自然输布热量的能力也会随之加强。所以并不是看见怕冷就用桂枝，这种简单对应。用藏腑学说看就有另外一番天地。

总结一下左路的治则：1.解心肝的淤，2.加强心藏输送的力量。

再看右路，寸非常弱，说明肺主宣散的力量不足。肺既要宣散津液，也要宣散气机。肺能力不足了，就加强其功能，增加肺气，常用远志、黄芪。右路的浮象加上弦象，说明气机闭郁之后，不得沉降。不得肃降的原因显然是淤滞。所以治则也是以解右路淤滞为主。关和尺都浮，说明气机不降；弦大而有力说明淤住了。如果只是轻微浮，没有弦大有力的象，那就只用一点帮助其沉降的药，一降、一通就行了。但是有弦大有力的实象，只是强行的令气机沉降，就没什么效果了，必须解决淤。

总结一下右路的病位：肺虚，脾、肾淤。因为淤而不得沉降，气机上越。再加上嘴唇和舌头的颜色发暗，进一步印证了淤的存在。这就是脉色相参。再结合症状，怕冷、关节胀疼。在脉色症相参的思维之下，看到此处的怕冷，就不会简单的认定加桂枝、加附子。而会自然的联想到，这个怕冷是因为气机的闭郁后，阳气运行不达造成的。所以在治疗的第一步，就不用急于把附子加进去。并不是加了附子一定不对，如果她有少阴的寒或阳气不够，加附子肯定会使整个方子的效力提高。但问题是这个案例并不是亲自面对患者收集的信息，而是口述信息。可以用这种场景来类比我们收集信息时没收集全，或者是尽力收集仍然有一些关键性的问题难以把握的情况下，像附子这类偏性大的药不急用。这是出于安全考虑。看病看多了，就越来越小心，越来越谨慎。凡是那些极具偏性的药，除非确定绝对对症，否则我宁愿选择开始先不用，等下一步信息表现的更加明确的时候，再放心大胆的用，以防治偏。说这些的意思是代表一种做学问和治病的态度，不是一个纯技术。

思路回到案例：

• 病位——左路心、肝；右路肺、脾、肾
• 病性——因为淤滞造成的升发不利，因为升发不利造成的肃降不利。肃降不利的同时肃降的路上也有淤滞。所以左右路的淤滞都得打开。什么性质的淤滞——痰湿、瘀血。怎么知道是痰湿，因为舌中间厚起来了。可以肯定的是有血瘀或瘀血，所以必须加活血法。而久淤必生痰湿，尤其当嘴唇、舌头都发暗的时候，一定说明她的脾被瘀血阻滞了。而脾就是管痰湿的，就是生痰之本。而且舌的中间厚起来了，说明痰湿已化有形。

为什么不敢用附子？因为舌两边又缩了，说明有虚，是否有阴虚，用了附子会不会影响下一步的治疗，还不能确定。所以这一步暂时先不用附子。这背后有两种可能性，有可能加了附子，更加伤阴。也有可能加了附子，正好对症。从这大家就能体会到整体观思路下收集完整信息的重要性。之所以现在中医这行不这么看病，是因为这么看病极度的疲劳。

思路理出来，方子就出来了。

• 打开左路，首先考虑四逆散。
• 单靠四逆散还不够，配上川芎加强向上输送血液的力量。
• 也可以配上元胡、郁金之类的药提高疗效。
• 考虑右路也有瘀血，再加上牛膝。牛膝除了能活血之外，还有引气血下行的功效，是使气机沉降常用的一个方法。
• 心往外输送的力量不足，用丹参。

再说右路，右路的淤滞，痰湿、瘀血得一起处理。处理瘀血得方法就可以合上桂枝茯苓丸。再加上之前的川芎、牛膝、丹参，更好的发挥了桂枝茯苓丸的活血的力度。

治痰湿可以借鉴一下小陷胸汤的思路。原方是黄连、半夏、瓜蒌实（全瓜蒌）。我们用时，由于黄连也是偏性大的药，把黄连去了，只用半夏和全瓜蒌。因为此案两寸已弱，再用黄连，会折伤心气，后果难以预知。再加上黄芪、远志，二者可以增强心肺之气，黄芪帮肺气，远志帮心气。

其实黄芪也能帮心气，远志也能帮肺气。因为不可能黄芪吃进去，只帮肺气，不帮心气。虽然咱们的理论是心气虚了用远志，肺气虚了用黄芪，但是这只是一个套路用法。绝对不要理解成黄芪只能养肺气，不能养心气；远志只能养心气，不能养肺气。因为药不可能那么泾渭分明的只入哪，不入哪。

小馅胸汤法就是一个治痰热的方法，用黄连把热清掉，半夏加上全瓜蒌都是开散性质的，把痰打开。

为什么此案可以用半夏？因为舌上有口水，有水滑之象，就可以放心用半夏。如果舌头特别干燥，那用半夏就会很犹豫。可以改用浙贝或者清半夏、水半夏都可以。浙贝、水半夏、清半夏都没有太强的燥性，但同时他们都具有开痰的效果。天南星也是化痰的，有一定的燥性，但没有半夏那么强烈。它没有肃降的能力，不像半夏能肃降。

右路也要稍微辅助一下肃降力的，牛膝加半夏就够了。牛膝肃降的原理是因为，引血下行的同时把气带下来的。而半夏本身就带有一种开散、下行的力量。当然半夏的主性是燥。

为什么合上桂枝茯苓丸？咱们以藏腑来解构桂枝茯苓丸。此方发挥的是脾统血的功能（脾运化血）。桂枝、白芍一升一降，再加上茯苓、丹皮和桃仁。注意咱们用的是白芍，因为如果用了赤芍，虽然进一步加强了活血的力量，但是却缺少了桂枝配白芍的一升一降、一阴一阳的营卫配伍，或者说升降配伍。现在好多人把白芍换成赤芍，这个随意，各有各的理法，以及指导运用的治法。咱们的指导是病至太阴，所以桂枝和白芍的配伍一定要存在。

最后再串下方子：

• 四逆散加川芎、牛膝、丹参；
• 合上桂枝茯苓丸；
• 再合上小馅胸法的变方——半夏、全瓜蒌；
• 再加上益气的远志、黄芪。

感谢整体观中医问答群的默默整理初稿。真水无香校正。