在讲这个案例之前，做一个内部的小约定——当咱们说苔不厚的时候，意思是比正常的苔略厚，但是又不是严重的邪气拥滞的那种厚，咱们称之为不厚（有点厚）。就像这个舌苔，说厚不厚，说薄不薄，比正常的舌苔略厚。嘴唇和舌头的颜色没有斑驳之色，就是一层略厚的苔，把整个舌头给糊满了。舌色淡，色淡为虚。津液亏，血亏，阳气不足，都有可能出现舌色淡。这些都是虚象，所以这是个虚证。这种色淡的舌象，不要用玄参、芒硝、大黄那些药。因为你用攻法，可以做到攻一次，通一次，但是不攻的时候又堵上了。实证才是攻完了，燥屎出来了，就没事了。

建议去观察大便，看他大便的形质。需要观察大便是不是偏粘，偏粘的要比干燥的好治。因为干燥了之后，说明他的津液（阴）伤的更重。大便偏粘说明还有足够的津液去排湿，但是瘀滞不畅，属于虚郁。虚兼郁，虚治不好，这个郁很难解掉，所以不能一味的解郁。这就得练体察细微的能力。便秘，你一定得问“大便干不干”、“粘不粘”、“是不是碎的、散的”。因为不同的大便形态预示这个病好治还是难治。

因为他是虚郁，而非实证，用那些治实证的药——大黄、芒硝、玄参，会出现吃一回，通一回。如果养成习惯了，会让本就虚的脾胃更加受损。

如果大便不粘，背后可能两个原因：

1、需要排的湿浊并不严重。

2、有湿浊，但是排不出来。如果是有湿浊排不出来，随着用药之后，大便会变粘。

如果大便是散的（软的、碎瓣的），说明他是以虚证为主的，胃肠道虚，大便就这样。这些信息不是一句“大便困难”，就能表达出来的。

右脉比较明显，说明病在右路。考虑到他做过肛瘘手术，就必须问患者：

1、是有便意，排不出来？还是便意很差？

2、是不是大便到了肛门末端，排出费劲。还是就觉得大便就没过来。

为什么问这些呢？因为做过肛瘘手术的，有一定概率会出现，肛门功能被破坏。如果是这个原因，那只能是让他练提肛，恢复肛门括约肌的力量。这种原因是大便到了肛门口，没有足够的力量下排。如果是便意不足，只是到规律的时间就去试着排，则属于胃肠道力量不足。

同样是便秘，这里面有很多细节信息需要去收集。远远不是“便秘”两个字就能表达清楚的，更不是“正常”两个就能表达清楚的。咱们一直在说，正常或不正常是由咱们医生判断的，不要问他正常不正常，要问他具体的细节之处。比如问汗，咱们问汗的目的是什么？其实就是问体表调节津液的能力，以及判断阴（汗、津、血同源）足不足的问题。问汗也要注意细节，比如问天热的时候（人都满头大汗的时候），此人出的汗多不多？和别人比是不是出的少？这就避免了患者用“正常”两字回答了。然后问他平时身上是不是干燥，身上干燥肯定是汗少，即津液润养皮肤的能力变差。因为排汗的功能之一其实就是滋润体表，只是用来滋润体表的时候，汗出的非常少，见不到可见的汗珠子，但是他还是在一点点往外渗汗液，放显微镜底下能看见，肉眼看不见。所以你问他皮肤干燥不干燥，就是在问汗，这也不是两字“正常”能够说清楚的。如果患者自己不懂得判断，就需要医生来判断一下。号脉的时候，搭一下他手腕，就能感受到他手腕这里是否有汗、皮肤是否润泽。然后在把手反过来，看看他的手背，也能看出来皮肤干燥与否。如果看不清楚，还可以拿手触诊一下。咱们用手触诊温度的时候，用的是手背。因为手背比手心对于温度更敏感。触诊的时候用手背搭一下手腕判断温度，用手心触摸判断干燥程度。不要问那些“是否盗汗？汗多少？”之类的问题。绝大多数患者不是学中医的，不知道什么是正常，什么是不正常。

再比如问胃口如何。如果患者是你身边的人，那要具体了解到饮食习惯。因为好多病是和饮食习惯相关的，尤其是便秘这种毛病。比如他是不是平时吃菜少，或者平时饮食有什么偏颇。如果吃菜少，平时又不怎么喝粥、喝汤，又不吃粗粮，那患便秘的几率就明显增高。所以问胃口好不好也不是“正常”两字能够说清楚的。问饮食，除了问胃口还有问喝水。问他平时是喝什么为主？要是喝白水倒没什么太大问题，但有的人喜欢喝点酒、饮料什么的，那就得问清楚了。有些毛病是这些饮料造成的，比如万恶的牛奶。到现在有多少人还相信那是好东西呀，能够补钙、增加营养。我就纳闷了，这件事不需要有什么特殊的专业知识，仅凭常识就能判断得出来的。当奶厂对外宣称他们使用的抗生素、激素都是达标的时候，这里的达标是什么意思？就是已经承认用了激素和抗生素了。没法不用呀，集中化养殖如果不用抗生素，一个得病一群全都完蛋，所以必须得用抗生素。为了多产奶就得用激素，别人都用，就这家厂子不用，它就等着破产吧，所以它也得用。然后告诉你——“达标”。“达标”的意思就是承认用了。这是一个简单的常识，不需要什么高深的知识。如果你觉得这东西量达标，就常年的喝这玩意，喝一次算达标，连喝五年、十年算不算达标？这玩意不断的影响人的身体，影响了五年、十年还能按达标算吗？还有这些牛奶可以保存80天到120天。什么东西能够保存那么长时间呀？蒸个馒头，没几天还长毛呢。牛奶保存那么长时间是怎么做到的呀？外国用的是先加热到80度，然后在短时间内达到4度的环境下冷藏，好像叫巴氏灭菌法。那也顶多存一个礼拜，几天必须喝掉，要不然就坏。咱们喝这个能够保存100天左右的奶，还不觉得有问题呢？如果咱们这种高温消毒法，以及储存、运输方法是好的，那为什么外国人使用低温保存法呀？还只能保存几天，外国人傻吗？这不需要特别高深的专业知识，凭常识就能判断出来的事，可是绝大多数人没这个判断能力，还都特相信这是好东西。然后，事实摆在眼前了，好多人喝完了拉稀。就有人说这是乳糖不待受，创造出这么一个乳糖不待受的概念。然后再创造一个什么技术可以解决乳糖不耐受，又是一个新产品、新专利。所以咱们一直强调，并不是把一个知识直接告诉人，方法论最重要。有了思维的方法自然就能判断哪个行，哪个不行，这事该怎么办？进而明白这门学门应该怎么研究。大多数人不在方法论上下功夫，就直接给人一个知识——牛奶是好东西，或者泻下药能治便秘，但是事实上事情不是这么简单。

咱们再举一个例子，老人跟年轻人不一样。年轻人吃的多，因为工作量大，消耗的大，就吃的多。吃得多每天都大便，要是两天不大便就是不正常的。另外，年轻人或者小孩，胃肠道功能强，肠胃蠕动速度快，就每天大便。老人是不一样的，老人吃的少，活动量又少，胃肠道功能弱，胃肠蠕动速度慢，可能对于老人来说两天大便一次就是正常的。这个因素考虑到没有呢？所以不是每天都得去大便的。大便也要辩证地看，具体地看。如果相信一种观念——必须每天都大便，如果每天不便就会如何如何积累毒素，然后就费劲的天天努力去蹲厕所。发现自己做不到每天大便，再去吃各种药。那种伤害性，还不如两天大便一回呢。咱们这个世界充斥着各种“所谓的科学”!但是咱们多动动脑子琢磨琢磨这些事，好多事其实根本不是那么回事。

说到老人的饭量，正常的老人，饭量都会降低的。但如果岁数大了，饭量还特别大，这真的是不正常的，这是病，得治。多半是两原因：1.胃有热，消谷善饥2.年轻时候养成的习惯，虽然不如年轻的时候吃的多了，但是比正常的同龄人吃的多。这就属于错误的生活习惯。改习惯其实挺难的，因为习惯一旦养成几十年，就改不了。那就得想办法去调整，例如怎么在不改掉这个习惯的情况下，吃一点更容易消化的，或者说更容易排出的食物。比如说同样是吃这么多量，得把肚子撑饱了，可以先吃菜、先喝汤，再吃饭。肚子不就撑饱了嘛，这是通过技术来解决，因为改变个人习惯太难了。咱们医生的尴尬是什么，比如来一个老人说他便秘，两天排一回。他把这当成病，让你给他治。你一看这个不用治，又不能说你这不用治，回家去吧。尴尬吧！你说：您这属于岁数大了，胃肠功能降低，食量也降低了，没那么多屎好拉。患者不信你呀。

所以到底这个案例是一种什么情况，根据刚才说的那些方向，再去收集信息，再去思考，然后才能给一个辨证来。到底是脾胃肠道阳气虚造成的便秘，还是胃肠道阴虚造成的便秘。滞象是有的，到底是阳虚兼滞，还是阴虚兼滞，必须要判断出来。还要根据大便的形态来间接验证你的思路，还要观察他的饮食结构，他的食量，来判断他是不是吃的这点饭凑不够每天拉一回大便，得凑两天，或者是三天拉两回。

从舌苔略厚，到小便比较黄，如果再加上大便经常粘稠，这三个象基本上确定有湿。右脉比较明显，也印证了湿的存在。但是仅凭这四个证，还不能百分百确定主证是湿，他有可能是虚郁出来的湿。主证不是湿的话，就不用花那么大精力去治湿，稍带处理一下湿就可以。如加一点厚朴、苍术、藿香之类的药，点缀一下就行。要确定两个问题：一，是否以湿为主证，二，他是偏阳虚的瘀，还是偏阴虚的瘀？确定了，这病就能治了。

借这个案例咱们再复习一个方子，这个方子主治的是胃肠道虚弱，使得大便不太通畅。这方子我用过几回，但都不是那种上午用了，下午就通的。需要用一两个礼拜之后，才能慢慢见效，因为虚弱没那么快修复。方子如下:

• 何首乌——可以用生的，也可以用炙的。但是生何首乌有更强的刺激胃肠道收缩蠕动的能力。有的人吃了何首乌会拉稀。所以你就看他滞的严重不严重，滞的严重可以适当用生的，滞的不严重，一般用炙的。生何首乌有点损耗正气，所以通常咱们都用炙的。
• 当归——因为要润便，最好用鲜当归，找不着用生的也能凑合，效果会差一些。生当归润便的能力差点，但是它可以养血、温通血脉。修复胃肠道，也需要血呀。
• 肉苁蓉——长得就像一段肠子，可以温补胃肠，还能温补肾，只不过咱们不用它温补肾，因为它温补肾的作用很弱。
• 香附——理气，芳香开散
• 可以随症加减，比如阴虚的可以加点白芍；脾胃运化力弱的可以加点党参、白术。但主要的就是以上四味药。当然也可以根据情况，加点柴胡，增加疏风的功效。咱们以前说过有的人吃了柴胡剂拉稀。因为风性（疏泄力）增强了，胃肠道排便也需要这种疏泄力。都可以在这四味药的前提下加减变化。这方子主要以治胃肠道的虚为主，用的时候必须标本同用。看见便秘就单用这个小方，也没有太好的效果。

再讲一下喝水的问题。判断人喝水充足与否，咱们给出方法是观察小便。小便的颜色变成淡黄，说明水补得够了。正常人早晨起来，小便都是偏黄的。一宿没喝水，缺水了。一上午慢慢补水，补得差不多了，到中午，小便变的淡黄了，就可以了。如果水喝的特别多，小便变成完全清白色，就是水喝过量了，再喝水反而要消耗体力去排水。喝水问题因人而异，有的人可能上午集中补点水，下午想起来就喝点，这一天的补水就够了。有的人不行，水的消耗量大。同样的人在不同的年龄段，甚至不同的治病阶段，对于水的需求都不一样。比如，很有可能这人中午小便变得淡黄了。结果到了下午、晚上小便又黄起来了，还是缺水了，就需要再补点水。补水与否，通过观察小便的颜色就可以。绝对不是那些所谓科学的定义，每天必须多少升水。如果真有标准的话，男女一样吗？老少一样吗？有病的人跟没病的人一样吗？怎么可能每个人都统一标准呢？所以无论是宣传多喝水，还是少喝水，都有问题。每个人对于水的需求量不一样，根据自己的情况观察小便就行。还有一些特殊的情况，比如这个人有热，或者湿热，他怎么喝水小便都是黄的，一天到晚怎么喝，他小便都淡不了。那这明显是病，得治。给他治到喝一点水，小便淡下来了，就是病见好了。任何一种简单的解释，都不可能完全正确。对于那些喝水少的人（平时不爱喝水的人），你劝他多喝水，他都不喝水，他会老忘了喝水，那你只能天天催他。但是有的人，没事就喝水，为什么？因为他口干口渴，需要每天大量的喝水，这也是病，得治。天天不爱喝水，想不起来喝水的，就是渴感特别差的，也是病，也得治。喝水不是一个简单的多喝和少喝的问题。是根据不同的病、不同的人、不同的年龄段来判断正常与否的。通过观察小便，知道他喝水足了，就不用使劲喝了。或者是到了下午，小便又偏黄了，那就还得再补水。也不能为了补水，一口气喝一大杯，那是在考验这人的脾胃。应该小口慢慢喝。学医的知道缺水之后，身体就会有一些反应，可是普通人不知道。有些人身体难受了，仍然不渴，都不知道是因为缺水了。就是身体都缺水了，但是仍然给不出口渴感觉的信号，这是病，得治。咱们可以观察一下，自己和自己的家人、朋友，会发现绝大多数人都没能合理的喝水。就算我自己也经常忘了喝水，也是因为渴感差，缺水的反应信号特别差。经常是自己身体缺水了，我知道这是缺水的信号（比如浑身不自在、发紧，脖子发僵），但是就是不渴。但知道自己缺水了，得赶紧补水。我自己都做不到，每天早晨起来慢慢补水，经常忘。所以咱们都不是特别爱惜自己的身体的，好像在潜意识里头，就觉得身体就是一个拖累，不得不去应付它，不得不去把它塞饱了。如果可以的话，最好是不用喂它，它就能好好干活。这确实是真的，身体真的是拖累。要是咱们什么时候能够进化到不用这个由碳水化合物组成的身体，那就好了。仅仅是维系这个身体的运行，就得费不少劲。我就是觉得自己的心被锁在这个身体里，拖着这个身体挺累的。稍微照顾不好，它就闹病。

言归正题，观察晨尿很重要，早晨起来第一泡尿一定是黄的。如果晨起第一泡尿都不够黄，只是淡黄。那也是有问题，就得注意了。如果从晨起到中午小便一直黄，说明整个一上午都缺水，这一上午都让身体在缺水状态下运行，这不是考验自己吗？你不给身体补充足了水，它就闹事。所以蜗牛甩不了壳，咱们也甩不了身体。那就好好养生吧，调整饮食、调整起居、调整心情，然后在学点医，以便伺候这个身体。

咱们习惯上说，大便粘稠是排湿，这么说问题不大，因为这么说能指导咱们治病。实际上更加真实的说法是，食物中那些营养物质没能吸收出来，就排掉了。刚给它腐熟了，黏糊了，该吸收了，却吸收不了，排出来就粘稠。还有另外一种情况，就是确实身体里那些粘稠的痰湿从大便出来了。所以遇见那种病人，时不时就拉稀、大便粘稠，这还不是最坏的情况。更坏的情况是，津液也伤到了，都不能把痰湿排出来了。那种病人如果你问病史，会发现他曾经有过大便细软、粘稠。你给他治过一段时间后，大概率又会变成细软、粘稠。早年间那些老毛病就会再来一遍。临床遇见了这种反复也别着急。反正一时半会儿治不好。由大便干燥治到十年前的大便粘稠，再治到大便正常，一定会伴随着脉色证的改善，伴随着饮食、精力、体力、睡眠、二便的整体正常，那才是真正的健康好转。

注意上面这三张照片的合参信息。手相看，正面背面都有淤红，指向淤证。然后看舌下静脉是淡的，两根静脉青筋不明显。正常的人舌下静脉会有淡淡的颜色，就是两根青色的筋脉，像这种完全没有的或者不明显的是血虚。再参照他的手相和舌象。舌象淡，结合舌下静脉，指向血虚。参照手相，手相除了淤红、热象之外还干燥，这是津血供养不足。这是另外一个血虚的证据。如果只看一个象，比如手发红、发干，不能判断一定是血虚，或者津亏。因为造成这个症状的原因可以是热、血虚、津亏、郁、血瘀、痰湿阻滞等各种病机，所以一定要合参诊断。

总结一下，舌下两条静脉完全消失了，这是一个指向性较高的血虚之证。如果你还能看到任何一个低概率指向的津血亏虚象，基本就能合参百分百确定了。只有这一个象也能确定七八成，这是一个七八成的大概率事件。但倒过来说就不对——血虚的一定会出现舌下静脉青色消失，不是这样的。比如一个人确实血虚，但他还有痰湿瘀血，舌下经脉就有可能变粗、怒张。从这里大家品味一个道理——咱们从外面看到的脉色证（四诊收集的信息），只是内在真实信息向外的一个投射。这个投射过程每个人都不一样的，因为投射力度和外在的接受信号的敏感度都不一样。

感谢整体观中医问答群的LGF同学审核校正。