解阴阳脉——示类象观

条文100条——伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

学生问：此处的阳脉、阴脉怎么理解？

淼师答：这个问题之所以难理解，是因为阴阳二字的含义太过宽泛。如果把它限定为狭义的意思，比如阳脉定义为一种阳性跳动的意思，或者定义为寸关尺的寸，那就好理解了。难就难在，阴阳的意思是多方面的，万物类象的。所以遇到这种条文时，从万物类象（多项对应）的角度去思考。

二者可以指在外的气和在里的气，在外的气更多表现为浮，在里的气更多表现为沉；也可以类象为寸关尺的定位：尺代表收藏，藏为阴，寸代表宣散，散为阳。究竟本条的小建中汤对应的是浮沉还是寸尺呢？其实都有可能，而且还可能既不应在浮沉，也不应在寸尺。这就涉及到对于条文的理解了，小建中汤证是一个津液不足的问题，还包含了脾虚，治这个脾虚是通过甘、酸、运化，辅佐一些扶阳，来恢复脾生成津液的功能。

阴脉、阳脉还可以类象为脉起、脉落，脉起为阳，脉落为阴。所以同一个阴阳可以对应很多象，而且这些象都有一定概率表现出来。内在气机的失衡反映在脉上，会表现的变化多端、复杂多样，如果其表现为外在的症状上，咱们尚可根据这些症状规律组合得出一个大概率有效的治法，而仅凭脉象开方子，治疗效果就不好。这就是为什么有依靠症状规律而产生的方证流派，却没有诞生出依靠脉象开方的流派。有也非常少见，而且运用起来也不好用。

此条文中的脉弦、脉涩肯定是津液不足造成的，因为津血是载体，载体不足了，就会出现这种情况。因为内在气机表达在脉象上，是整体的表达，所以脉象展现出来的信息也是多元的、混合的。所以无论是气机运化时出现的不足之象，还是压制之象，或是两象兼而有之都可能展现在脉上。

古人把脉总结成二十八部脉，其实远不止这些。比如，弦和涩完全可能展现在同一个部位；弦和滑也完全可能展现在同一部位。弦中带涩、涩中带滑这种混合脉象，经常出现。所以用脉判断病位可以非常精确（能够最直观的表达当前的主要矛盾），但是判断病性就模糊的多。

咱们回到这个问题本身，这个阴和阳可能代表寸尺，可能代表浮沉，可能代表脉起、脉落等等。弦脉代表什么呢？弦脉代表一种压制之象，造成这种压制之象的原因可能是气机闭郁，可能是瘀血，可能是寒，还可能是饮，在本条文是津血虚。涩脉可能是瘀血，可能是津血不足。“阳脉涩、阴脉弦”这句话不是绝对的，并不是说小建中汤证一定会表现出这个脉象。祖师爷描述这个条文的时候，是为了通过这个脉象和症象来讲述背后的原理，而不是一一对应的意思。

万物类象这个思维，理解成象类万物也可以，落实到中医实用层面更趋近于“象类万物”。人体内在的一个问题表现到外在脉色症，可能是这种脉，也可能是那种脉，可能是这个症状，也可能是那个症状。

比如，已经确定病人就是痰湿饮证，那么病人出现了各部的浮中沉分别代表什么意思？按这个思路推演就清晰了。如果尺脉偏沉（比正常的沉取更沉），就是痰湿犯肾，因为犯肾一定会在肾脉出现一些异常的指感。尺脉本应沉取如果中取明显，表明饮在上犯。关脉的本位在中取，如果沉取了，说明痰湿饮藏的深，如果关脉浮取了，也是说明痰湿饮上犯了。有种极端的情况，痰湿饮证的病人，在脉象上完全不表现出来，这就是脉症不符的情况。这种情况趋于复杂，所以随着治疗，痰湿饮一定会在某个阶段表现在脉上。按照这个逻辑继续推演，如果痰湿饮的症与脉并现，脉症共振，两象合参的结果就指向当前要治痰湿饮。如果痰湿饮的脉出现在两寸脉，尤其是左寸心脉，同时又出现了心慌、心悸，诊断至此方子就呼之欲出了，这是玩方证的强项。再比如，脉症共振，痰饮犯胃，症现恶心、呕吐，自然方子也就有了。这样方证和脉就结合到一起了。结合之后，你对方证的运用就一下拓展了，而且极有可能由此建立起整体观，继而建立起藏腑和六经整合的学术体系。

这样，仅从一个点，你就可以串联出很多知识点，联系起来的知识，你就可以灵活运用，所以最重要的是联系。如果知识没有联系起来，你只能是见到“心慌、心悸、脉弦、舌苔厚腻”就开苓桂术甘汤。这种没有联系的知识堆积在一起，只能处于一种零散无序的状态。如果知识处在零散无序的状态，你就会发现：用书上记载的方子治书上记载的症状，因不能考虑到整体，使得整体变了，造成病情加重。比如，有的案例，石膏症，用石膏造成病人瘫痪。之所以出现这种事，就是因为没有整体观。如果整体的看，一定会发现，患者这几个症是个石膏症，用石膏是没错，可是整体上又不能用石膏。

局部症状能用石膏，可是整体上不能用石膏，这种情况怎么处理？用一个比喻来讲这种情况：你要打一场局部战争，必须要有国力支持，否则就容易因战争而亡国。所以这种情况，按咱们的体系就是：之所以顾此失彼，就是因为没考虑整体。

藏腑、经脉、邪气、虚证等等的任何局部治疗，一定要考虑他整体的承载力。这些理解，虽然需要一定的经验积累，但是可以在理论上提前推演明了。比如，病人有三阴寒证，即使有局部的热，用了大寒药也一定会使整体变坏；再比如，患者已经出现了津液不足，又需要治湿，此时用利水的方法治湿，就会更加消耗津液，继而出现诸多伤阴的后续问题。这些问题不需要大量的临床经验，从理论上就可以推演明白。在理论清晰的基础上，再慢慢积累经验，才能逐渐提高功力。

有时在整体观的统御下，需要运用这种局部治疗方法，前提便是考虑患者的承载力。因为咱们毕竟会面临一种尴尬的境地：你明明知道这种方法用了一定会存在弊端，可是为了破局，又不得不用。所以就只能选择“两害相权取其轻，两利相权取重”的方法，但是永远无法避免那个弊端的存在，除了三阳病。既然不能避免，就需要加强控制。比如，一个实证兼津亏的患者，当前实证的症状特别急迫，此时只能先考虑消除患者痛苦的症状，即使消症状的方法更耗津液。可是只有急迫的症状消除了，患者才可以平稳的配合治疗，只有痛苦减轻了，饮食、睡眠才能得到保证，然后再处理津液被伤的局面。

三阴久病没有完美无缺的治疗方法，所以医生能做的就是把那个“缺”控制住。

感谢整体观中医问答群的小边同学审核校正。