继续深入的思考这个案例，深入的思考一个案例对能力的提升远远大于一带而过的看几十个案例。充分的思考一个知识点、一个案例、一个人的信息，把以前学过的理论诊断、治法等知识加以融会贯通，不断的强化这样的训练，这种学习方法看似低效，实际上才是最高效的。因为这种方法才能更快的建立起来应答机制。治病能力其实主要体现在应答机制。看到脉色症，能够自动的用理论来解释它，能自动的给出辨证，自动的给出方子。如果看到脉色证，想起来的是那本书，再想书上的那句话，病就没法看了。一个人的临床能力主要体现在应答反应的熟练程度，不完全取决于曾经看了多少书，理解了多少知识，而取决于临症时，能够想起多少知识。这点是咱们学习中经常极忽略的学习方法，因为咱们从小没人教这个方法，用这个方法应试，成绩会很低。

接着说案例，这个案例是虚损证。虚损证的特点就是邪气的瘀滞（实证），跟正气的不足（虚证），虚实之间形成了一个顽固的平衡。当你要打破这个顽固平衡的时候，一定会出现症状的变化。某一些症状加重了，或者已经消失的症状又出现了。区别只在于，这些新出来的、或者加重的症状，是否特别强烈、明显，是否让患者特别痛苦。但是症状一定会此起彼伏。于是就不存在“用一个方子或者合方就能把虚损证治好”这种说法。关键就在于变化，随着变化一边扶正，或一边祛邪，或者是扶正多一点，或者攻邪多一点。扶正又得辨出阴虚、阳虚。阳虚又得辨出疏泄之力、热、燥、气，哪个不足。当前这一刻缺什么，就扶什么，多什么，就消什么。跟上变化就能治这种虚损病。掌握了这种方法，基本上慢性病都能治。慢性病难就难在这里，但实际上简单也简单在这里。总体来说，都要花很长的时间一点点消磨，没有快刀斩乱麻的方法。

比如这个案例，只要妄图使用快的方法，立刻会出现不适的反应。比如快速扶阳，立刻会出现燥，或者热，或者瘀热。如果用大量的附子、吴茱萸、干姜、细辛、半夏等等燥烈的热药立刻伤阴，或者立刻化热。如果补津液、补血，多用点地黄、白芍、阿胶、黄精，一补就瘀，现出诸多瘀症。心、肝、脾、肺、肾，不一定瘀在哪里。这就是虚损证的特点。也是这类型的病基本上被视为不治之症的原因。因为在粗劣的感受上，背后没有一个理论框架和诊法体系去应对，这种病治起来的感觉就像按下葫芦起来瓢，似乎永远也治不彻底。但如果你有了完整的理论框架和诊法体系，当出现这些变化时，你能够从容的分辨出，它是往好变，还是往坏变。哪怕患者症状加重了，痛苦加重了，你也能判断出病情往好处变。也可能患者痛苦减少了，症状减轻了，但你却发现病情是往坏处变的。这些能够判断出来，你就能治这个病。

本案不是一个严重的虚损证，虽然已经现出累及有形的诸象：从舌头看，有点扁、有点瘦小；大拇指的鱼际侧有一些肌肉不丰。但是无论是手相、唇象、还是舌象都没有一个特别明显的乌暗浊色的积累，就代表邪气盘踞的不是特别深，或者是邪气盘踞的不是特别重。这么一来，咱们通过经验判断——这个案例的虚损证在治疗过程中出现的此起彼伏的情况要稍微轻一些。咱们还有一些方法可以大致推演出他未来变化的方向。怎么判断呢？核心方法就是，先在这些乱七八糟而又不太重的症状里整理一下哪些藏腑不足。比如说，小便次数多，量大，晚上起夜，遗精、脉沉，这些信息指向肾功能偏弱。于是以后在治疗的某个阶段就有可能显出肾的症状。又有心慌、心悸、窦性心律，那未来可能在某个治疗阶段，心的症状会反应出来，或者会症状加重。肝、脾也是同样的道理，当前肝脾脉是瘀的。肺也是，经常短气，少气不足。可能在治疗的某段时间就表现为咳嗽、胸闷，会更加短气。也有可能在化痰湿的时候，痰湿上输肺，从肺里排，吐痰就变多；也可能下达肠胃，就会拉稀。到时候有应对之法就行。比如他突然出现，肺家气机被痰湿闭郁，舌质变厚或者苔变厚，咳嗽有痰。这个痰或者容易出来，或者不容易出来，治法用对了就行。比如，可以用瓜蒌薤白半夏汤、或者瓜蒌半夏白酒汤的那些套路，通肺宣肺。单用这两个方子化痰力量不够，就加上桔梗、薏米、射干、款冬花之类的化痰药。想帮他宣一下肺就加麻黄。如果汗多，麻黄不敢用，怕出了大汗伤正，就用点其他的代替。比如苏子、前胡，柔和一点可以用莱菔子。只要有应对之法就可以。如果痰湿闭郁了肺气，同时肺家津液又亏，自然联想到在未来排痰的时候，或许肺家津液还是不够。但如果够了就没问题，津液够则表现为吐痰比较容易，每一次咳嗽都能吐出痰来。这痰可能是偏粘的，也可能是粘痰、稀痰一起出，干痰、稀痰一起出。稀痰就是补充过来的津液，相当于拿干净的水清理肺才会出现稀痰。清理老痰时，就会出现粘痰、干痰掺杂在稀痰里一起出。治肺家的久病经常出现这种痰象，但这个案例多半不至于这样。

粘痰、稀痰、干痰、块痰一块出都是肺家的老病。问诊问到干痰、粘痰，再看下舌、脉，发现津液不亏。那你就补问一句“有没有稀痰、干痰一块出的时候？”。如果有，但是少。你就知道津液还不太够，化痰力量还不太强。治疗一段时间后再问“是不是稀痰、干痰、粘痰一块出？”，如果是，稀痰见多了，就知道津液见足，排痰力量更强了。这就是在变化中把握方向。这样治，或许一两个月，再一看，发现粘痰、干痰少多了，都是稀痰了，这个病就看到痊愈的希望了。我治过的几例哮喘都是这样。当患者大量出清痰，甚至清痰都少了，再去医院检查，肺片都不一样了，阴影都下去了。为什么说“内不治喘，外不治癣”？因为这些毛病都特顽固，没有什么招可以快速的一个方子搞定的。都得反复拉锯治疗很久，一轮一轮扶正祛邪。扶不同的证、祛不同的邪，一圈一圈好多回，才能把这个病治好。治这一个病消耗的精力是其他病的几倍，甚至几十倍。

回到本案，再比如肾方面，有滑精、有夜尿，表现的都很轻。五藏六腑功能都降低了。虽然咱们现在定位为太阴病，实际上他少阴、厥阴的功能也肯定不如以前了。但是战场在太阴，所以咱们治太阴。或者换个理解方式，之所以治太阴、少阳、兼太阳，是因为当前主要矛盾在太阴。也可能治一段时间，矛盾的焦点变了。比如身体在修复肾的时候，有可能变成以肾上的症状为主了。这时候可能出现少阴证的症状规律。本来手脚没那么凉，在某个阶段手脚变凉，或拉稀，或者拉粘滞细软的便。这是不是病情加重了呢？因为按照六经判断，确实少阴比太阴病情严重。你就会怀疑是不是治错了？这就是为什么咱们常说只靠单一的理论体系有盲点。如果只以六经判断就是加重了。于是你就慌了，病人也慌了。可是如果你再加上藏腑体系，佐证判断呢？还记得倪师（倪海厦）给出的判断体系吗？咱们简化一下，就是饮食、二便、精力、体力、情绪、睡眠，这些最核心的生命体征。如果你发现这些改善了，但是主要症状规律从太阴变成少阴。你也明白这种情况是在阶段性的修复肾上以前的遗留问题，于是表现出肾上的一些症状规律，继而表现出少阴证的一些症状规律。但是整体的体能、饮食、精力、睡眠在改善，那你就可以放心了。这实际上是阶段性改善中的战场转移，因为身体需要腾出手来处理老问题。理解到这里，你就不慌了。因为无论咱们是以藏腑、六经，还是卫气营血，还是脉色证判断，最终的目标就是改善患者的健康程度，或者生命的质量。这个核心目标优于咱们那些诊断给出的结论。所以饮食、睡眠和体力，这个才是治所有病的硬指标。因为只要在地球上，就绝对不可能出现患者病情加重了，但是他饮食、睡眠、体能越来越好，用了激素除外。或者用了一些宣散、激发阳气的中药，在药力加持的这段时间内除外。应该是一种常态的饮食、睡眠、体力的好转，是一个稳定的、缓慢的改善。无论症状的怎么加重，即使从六经上看往深处传了，也是在改善。就是说一个病能不能活，在咱们中医看来，不在于这个病本身，不在于这个病叫什么，而在于治疗过程中，饮食、睡眠、精力、体力能否改善。尤其以饮食、睡眠为主，因为饮食、睡眠改善，精力、体力必定改善。临床中发现患者饮食、睡眠改善，你就知道这病能治了，哪怕是癌症，或者其他不治之症。反之，一个简单的感冒，如果他的饮食和睡眠越来越差，体能越来越差，也能要人命。普通的感冒只会让人，在一两天，最多几个礼拜，出现饮食、睡眠、体力问题。感冒好了，自然就恢复了。如果三阴病、三阴久病、三阴虚损证，改善起来就缓慢了。这种缓慢的改善，大概是以六天为周期正气恢复，以七天为周期邪气慢慢退。确实有六日周期和七日周期的临床规律，但是不是铁律。有的人感冒吃完药，一天就好了，不用拖几天。而那种不是很严重的虚证，用药之后，它借助药力替代了人体本身的功能，吃完药立刻改善，但是断了药之后，又立刻退回去。所以也不一定非得是前五天没什么效果，突然第六天有效。咱只是说，大致会出现六天能上一个台阶的规律。所以咱们中医的话，每句都有例外。每句话都有它适用的环境，和不适用的场景。先学它适用的场景，再学它不适用的场景，你才算真正学会了这门技术。就比如说，大家开的那些方子用来入手基本都可以。但那些方法用一段时间，就会发现病情不能进一步改善了。多久出现这种情况，因人而异。那时候就根据变化去治。变化咱们称之为传变，这是最难教的东西，因为它几乎是没法通过案例学到。案例一般不会讲详细的、复杂的、久治的，多变的病情。这就导致咱们学传变，除了多观察、多整理、多思考、多总结、多推理，貌似没用其他渠道。

简单的病其实也不用学传变，随证治之就行。自然就是从一经改善至另外一经，再到另外一经，两到三次、三到五次，调方就好了。但是复杂的病会来回传，可能这个月犯了一回肾的病，隔了两三个月之后又犯了一遍。但是无论是哪回犯，你都有方法发现他在改善，气血在充足，基本生命的常态在改善，那就是螺旋式的改善，一圈一圈的像弹簧一样往上走就行。在治那些复杂病的时候，不会像弹簧似的一直往上走的，走到某个阶段会掉下来一点。其实哪怕能做到进三退二，就算可以。但是确实也很头疼，患者和医生要承受很大的心里压力。如果遇见的是进两步退三步，那就麻烦了，这种病就真会变成不治之症。

今后咱们会继续挖掘虚损证，其实这种虚损证学会一个，再治其他的，就是同样的套路。只不过每个人的变化会不一样，一开始着手点不一样，病情的轻重不一样，深浅不一样。但是本质上就是“变”，跟上变化，让气血变充足，这病最终就会好。

感谢整体观中医问答群的刘青同学审核校正。