一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄岑三两　牡蛎二两（熬）　甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

“此为未解也”是小注。柴胡桂枝干姜汤也很常用，一般对此方的注解是太阳、少阳、太阴并病，结合藏腑学说解释就是太阴病犯肝脾。

理解这个条文，需要思考本方还有没有明显的表证。从条文语境看，明显的表证应该没有，否则条文会加上：脉浮、发热恶寒，至少得加上“支节烦疼”之类的话。桂枝汤证好小柴胡汤证本身不容易出现支节烦疼、身疼痛，但是桂枝汤证再加柴胡汤证，即少阳和太阳并病，就有可能出现身疼或支疼，疼是因为不通。借机会联系一下之前的条文，桂枝汤证也能出现身疼，只不过那时不用桂枝汤，用类似新加汤的方子。新加汤也可以有变化应用，比如不是伤津液为主，而是以伤阳为主，那就增加桂枝。用法、变化皆在其中。

再对比柴胡桂枝干姜汤，整个条文语境中貌似没有太阳表证。不能看到方中有桂枝，就认定有表证，因为桂枝不是只能治太阳。还有没有其他线索支持这个观点？方中有牡蛎、干姜。因为如果柴胡桂枝干姜汤证仍然有明显的表证，那最好进行加味，不然解表的力量还是弱。毕竟用这个方并不完全按原方的量——桂枝三两45克，除非用原方的量，否则有太阳风寒表证的时候，得把桂枝量加大。或者有肺家闭郁的时候，要另加一些其他的药，麻黄杏仁或前胡杏仁。如果兼见麻黄汤证的表证，还要合麻黄汤。因为本方在配伍的组合力量之下，已经弱化解表的力量，加强开散中土阳气、疏导津液的力量。

小柴胡汤方用半夏，而本方去掉了半夏以燥散湿的力量，取干姜温散驱寒的力量；去掉了大枣——固守胃家津液的药，换成了栝蒌根和牡蛎——开散疏导津液的药。本方牡蛎没跟龙骨一起用。伤寒论龙骨牡蛎一起出现的时候，有镇敛、收敛的寓意。本方单用牡蛎意在疏导津液，软坚散结，开水的淤结。

小柴胡汤中的人参也去掉了，即去掉补的力量，进一步增强开散的力量。即包含用干姜开散散寒，加上栝蒌根牡蛎开散津液、水道。小柴胡汤原方中的人参，正常情况下不会用东北参，因为是三阳病，东北参明确入三阴。也讲过特殊的例子——中土气机大虚，根气虚了，还表现出少阳证，这时候用小柴胡汤不加人参（指东北参）就好的慢，甚至好不了。比如每天到了傍晚或晚上就发烧，因为中气大虚，这时候得用东北参。可是反之，一个少阳枢机不利郁结的少阳证，加了东北参，相当大概率会治坏。

按照一般的理解，这个方子可以治太阳、少阳、太阴并病，其实主要治的是少阳、太阴并病，此处桂枝和柴胡都是帮着太阴升发，恢复太阴的生机。同样是少阳、太阴并病，病位确定了，病性有不同，所以本方并不能统治所有的少阳、太阴并病。内经上说“太阴之右，少阳治之”，本方也是个体现。太阴之右，少阳治之恢复水道通畅，或者解释成太阴少阳并病造成人体运化水液不利，水道有所淤结。茯苓是通水道的，为什么不放茯苓？说明这个水道的病因是结住了，重在结，不是通行的力量不够。当然加上茯苓也可以增加效果。

再稍微总结一下：

• 气机出现了闭郁，两种方法：加强气机的通行、疏泄力量，或是破散气机的郁滞。
• 血瘀堵运行不畅有两种方法：加强血通行的力量和破除有形的瘀血阻滞。
• 水和水道淤结有两种方法：加强水道通行的力量和破除水的淤结。

明白道理，再看条文。“心烦”：气机郁结，木气郁结有可能心烦。水气犯心也会造成心慌、心悸、心烦，但本条说的不是水气犯心。本条更倾向于津液水道被闭郁之后，向上濡养不足。水道被闭结，不能很好的上奉，上焦失衡而心烦，主要是偏热、偏燥，就能理解栝蒌根和黄芩的用意了，因为有股虚热。虚热指的是津液不够，显得热、燥。

同理，水道被结住，津液奉送不足，所以“渴”、“小便不利”。通过小便不利可以推知，水道闭结的位置偏于下焦膀胱。如果水湿被结在中焦，有很大概率出现恶心，但是本条用“不呕”表示结在下焦。临床使用此方，患者有概率会出现恶心呕吐的症状。如果是中下焦都结住了，本方照样可以处理。

“但头汗出”，不管是半身汗，还是只有头汗，代表上下气机不畅。祖师爷用但头汗出告诉咱们气机上下运行不均衡了。实际临床中，也可以出现下上不均衡，比如下半身汗或左右半身汗。左右失衡可能表现为一边干燥，另一边不怎么干燥；一边汗多，另一边汗不那么多。但凡遇见这种患者，都要想到上下左右运行失常。

再从传变的角度捋一下条文方剂。已经从三阳证的少阳往三阴证的太阴过渡了。但太阴还不严重，如果严重就需要加进一步帮助太阴的药。比如太阴燥力不够，可能会加白术。太阴如果燥力不够，显得邪盛，还要加上半夏。原方去半夏的用意，是上焦因为津液上奉不足已经显得干燥了。但如果上焦有水湿，是水湿造成了上焦津液不足，把津液堵住了而现出的燥，那又得加上半夏以恢复燥力来化湿。这里能体会到一点：变化运用不离其宗。只能试举几个例子，不可能把太阴所有的病都捋一遍。因为太阴能得人体所有的病，包含所有的虚证和实证，而且出现的概率比较平均。太阴中土不像其他各方（东南西北）有得病的某些倾向，中土没倾向，什么病都能得，而且出现的概率基本平均。比如心，心的本身就是火，所以得了病最初的反应就“火”，不管是热证、燥证、津液不足、甚至最初的寒证都是火。但寒证伤阳日久，心也就没火了，那就是较重的病了。就像肝得了病就怒、急、亢奋，哪怕是郁证，也会郁的亢奋、急、怒。如果郁的怒、亢奋不起来，一定是郁的特别狠了。思考这些规律，能帮助咱们诊断。了解大概率出现的症象有助于诊断，了解病情轻重各自都是什么表现，有助于诊断病情的新旧、轻重。比如脉诊发现肝脉很虚，可是问诊、望诊明确有肝的实证，这就麻烦些，说明肝郁是虚实夹杂。相反，如果脉色症都是实象，病情就单纯简单。本方柴胡桂枝干姜汤在加味化裁之下，也能治肝病，所以由本方可以变换出很多种化裁运用。

方后煮药的方法也比较独特。“以水一斗二升，煮取六升”煮到一半的水，把药渣去了，再接着煮成三升。去滓再煎的方法，现在不太用了，但是有另外一种理解，就是煮的时间足够长。把一斗二升最后煮成三升，貌似本方是伤寒论中煮取时间最长的方子之一。第一遍煮是提取药力。第二遍可以理解是浓缩，并让药力融合。上一个这么煮药的是小柴胡汤。柴胡桂枝汤跟桂枝汤一个煮法，七升煮取三升，算是常规煮法。前辈把柴胡剂所具备的这种特性煮法称之为合法。合法就是让阴阳、左右、上下不平衡的得以平衡。本方还可以加一句：让三阴、三阳不平衡的得以平衡。