一四八、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微。仅令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

康本：

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者。（注：此为阳微结，必有表复有里也，脉沉者，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，少阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也）。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

本条文有一多半是小注，使整个语境显得有点跳脱。看康本的原文：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

这个条文最大的意义就是：小柴胡汤有非标准性的症状。不是口苦、咽干、脉弦、往来寒热、嘿嘿不欲饮食等症。虽然有“口不欲食”跟嘿嘿不欲饮食类似。本条症状颇为矛盾：

• “微恶寒，手足冷”却又“大便鞕”，大便硬容易想到阳明热证，但是阳明热证没有微恶寒，手足冷。
• “脉细”容易想到厥阴病、少阴病，可是本条又不是厥阴病，少阴病，否则不可能用小柴胡汤。

这种条文直接明示了用症状直接对应什么证、什么方这种思路的瓶颈之处。整理小柴胡汤证的时候，就知道此证的症状错综复杂。有的症状看似热证、寒证、湿证、虚证，甚至看似表证、里证，因为少阳的功能就是管阴阳表里的枢机。在硬套条文的时候，就会出问题。“手足冷、脉细”像是少阴证。“微恶寒……可与小柴胡汤”恶寒的小柴胡汤是不是最好用柴胡桂枝汤？“头汗出，大便鞕”是不是阳明证？阳明燥实结的出汗？

看旁注。

“此为阳微结，必有表复有里也”阳有一点郁结，有表证又有里证。

“脉沉者，亦在里也”条文中没有脉沉，这里有脉沉，就会使整个语境变得混乱，所以一定要挑出小注，否则条文就没法解读了。为什么做注者会认为是脉沉的里证？因为有手足冷，脉细。

“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证”这句典型是在梳理思路：汗出是阳气微结，如果是纯阴证，不应该有表证。把思考的过程写下来了。

“悉入在里，此为半在里半在外也”。我猜测半表半里的概念就是从这里来的，因为整个伤寒的原条文没有“半表半里”这句话。

“脉虽沉紧，不得为少阴病”也觉出来不是少阴病。其实“可与小柴胡汤”就说明不是少阴病。为什么？“所以然者，少阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。少阴证不应该有汗，现在是头汗出，所以不是少阴证。这逻辑有问题，少阴证在临床中绝对可见汗症。所以有的小注不太好，有的注的特别好，能帮助理解。可以肯定的说，这段小注不是祖师爷的原笔，所以就不用花精力研究了。

用小柴胡汤证，以方测证，以证测症状，捋一下这一串症状背后的机理。得病五六天还没好，不一定非得是五六天，仅是用这个数字代表尚未完成一个完整的阴阳来复的时间周期。

有“头汗”，因为气被结住了，上下运行不畅，要么是头汗、要么是半身汗、要么左身汗，上下左右不畅，所以会出半汗。

“微恶寒”是因为阳气结于里，不得外达，向外支持温养的力量不够，所以有点怕冷。“手足冷”也是，手足是四肢末端。此处的手足冷别直接对应脾主四肢。所以任何直接对应的东西，要明白背后的道理，再用这个道理反过来找线索验证证实，而不是直接把症状跟证对应。

“心下满”少阳证主枢机，用藏腑学说，木气困滞之后影响脾胃的功能。小柴胡汤原文就有嘿嘿不欲饮食。

“大便硬”小柴胡汤为什么会出现大便硬？那不是大柴胡汤证么？因为枢机被郁堵之后，胃肠道也不畅，胃肠道变得呆滞，大便在里存的时间长，慢慢就变硬了，不是热证燥干的大便干硬。

 “脉细”跟脉弦同理。从这能看出一个道理：内在的一个问题反应到外在，比如脉，不是绝对一一对应的。当少阳枢机之气的功能被郁堵之后，可以反应出气机被压制的弦脉，也可能表现出血脉被压制的细脉，因为都是被压制了。从概率上说，少阳证弦脉的机率大于细脉。

再看“大便硬”。小柴胡汤能治大便硬的机理是源于少阳枢机不利，肠胃呆滞、大便停滞，停滞久了，水分被吸干，于是大便硬。这个病机跟积食很相似，这就是为什么治积食的时候，时常加上小柴胡，就是从这里学会的。如果没有一套解构的方法，那么本条教的治积食的方法就学不会。