学生：1.诊断出“心热、肝郁、脾胃虚寒、痰湿困脾、痰湿犯肺”用什么方子？
2. 既然病到了太阴，肯定太阴犯肝、犯脾、犯心、犯肺了，用半夏泻心汤这个治胃热脾寒的方子合适吗？
3. 黄连、黄芩对脾胃有影响吗？
淼师：像这种情况，既然已经看出问题所在，困惑点无非是先治哪后治哪的问题。需要判断的是哪的正气最虚、哪的邪气最盛，并且有没有因为此正气虚，使得此邪气盛不能通过直接驱邪而去掉。
咱们讲课的时候都是条理分明，治的时候却没必要分的那么清。比如说理上讲可能因为某个正气虚使邪祛不掉，但在实际用的时候咱们发现不了这个问题，或者治疗两三次之后才发现。既然如此问题就简单了，如果上面这个诊断结果准确，就用半夏泻心汤原方，用药后看看脉色症如何变化，随着变化来解决后续问题。看病的功力就是这样慢慢增长的，每开一付药，吃完之后，看脉色症的变化，一药一脉一诊。这样诊断的功夫就逐渐练出来了。比如此证的肝郁，有没有可能解决了造成脾滞的痰淤后，肝郁自解呢？如果是这种情况，你就知道这个肝郁和脾的痰淤相关。
临床中还有另外一种思路，当判断不出谁是主要病机，谁是次要病机时，就主次一起处理。具体到本案就是同时处理肝郁和脾的痰淤的问题。所以咱们常说到治疗的时候反到没有理论那么复杂。理论比治疗体系更庞大，这是咱们这套学术体系的特点，目的是可以支撑起咱们精细的化诊断和治疗，所以咱们把理论整理的特别强大。
继续假设，把各种可能性都想到，临床遇见时，心里都有数。这种练习持续七八年，就成了自然反应。假设用了半夏泻心汤后发现肝郁还在，说明肝郁本身就是一个主要矛盾点，被你测试出来了。但是之前的半夏泻心汤也不能说开的不对。因为不是神医，咱们会出现临症辨证的错误或者模糊不清。这种模糊不清需要反复训练尽量减少，但终究不能彻底解决。关键是具备在变化中调整的能力。
抓住脉最实的地方和最虚的地方去治疗。如果整体脉现出实象或偏实象，只是个别脉位有点虚，那就抓住实的地方去治。不会错，或者说错的概率极低。如果整体脉都虚，就一个地方特别实，抓这个实的地方去治，也不会错。如果整体脉不那么虚，有一个地方特别虚，你就抓这个特别虚的地方去治，也不会错。当然前提是建立在六经藏腑结合的框架之下去治才可以。
半夏泻心汤加柴胡、枳实是咱们常用的合方，这里面有个小技巧。这种小技巧虽然是定法，但只要多琢磨其背后的道理，就可以灵活运用。这个小技巧就是：如果脉中有风象，就是木火相刑的风火之气。此时忌惮柴胡会助长风气，于是只加枳实；如果脉没有现出明显的风气，或者寸脉不那么盛（心脉没有比肝脉盛太多）那就加柴胡、枳实，这个是定法。
平时咱们“不教什么脉对应什么药，什么病用什么方”，是因为这样教容易使思维僵化，咱们的套路是：以理定法，依法成方。为什么说上面这些是定法，而非灵活运用呢？比如，有些风热化风就是因为肝郁出的风，继而化的热，这种风又需要用柴胡。所以治疗风证也需要慢慢品悟。
咱们给一个大致不太精确的比例，临床中大多数风（尤其特别难治的风）都是淤出来的。这些风用熄风法，诸如五味子、乌梅、龟板、阿胶这些药是收不住的。所以真正治风，用这些熄风法，效率非常低。有风就熄风、有闭结就开散、有热用寒药，有寒用热药······这些想法是初学思维。入门之后的思路是抓住背后的原理。
多思考这些问题：产生风的原理何在？是因为哪些藏腑失调造成的？如果产生痰湿，其原因是什么？见痰治痰、见热治热、见虚治虚、见实治实······都是尚未入门的思维。人体是非常复杂的，虽然表现的是痰，但是痰背后的原因却常常是其他邪气。再比如，常常会遇到有的热是寒造成的，治这个热时，就得治寒。更加概括的说法是：有的实是虚造成的，有的虚是实堵出来的。当你开始趋向于这种思维的时候，中医的大门就打开了。
现在的情况是已经发现了上面这些问题，下一步是要理清阴阳虚实之间的相互影响关系，抓住哪部脉最实就处理哪。比如现在心脉是最实的，就治心。不外就是治心血、治心火。治心血不外就是活心血，加强心往外输布的力量，于是心热就能输布出去。但是兼有脾胃虚寒，自然不适合用大寒之药治心火。如果肺脉最实，现出有痰的紧象，就从治痰湿的角度去治肺。
最极端的情况是：依次尝试治这几个问题，只要用对了，一两付药脉象就会发生变化，虽然有可能此时症状还未明显好转。比如用了治痰的方法发现肺家痰造成的紧脉并没有减轻，立刻能想到或许这个痰只是受牵连的问题。这就是万变不离其宗的意思，把握住“宗”就不会总是吃错药。一开始治病用药不会那么精确，这是学习的必要过程。虽然不够精确但咱们治这病的底气就是所有个问题已经看出来。比如能想到半夏泻心汤中的黄连量开大了，立刻脾虚寒的症状就会加重。这就是在整体观的加持之下，出错也会是在可控的范围内出错。能够理解可控的出错，是学习的必要经过。
再比如说用黄芩、黄连清热，可是心火就是清不下去，那么你立刻就应该知道心火也是被牵连的，也许主要原因根本不是热，也许这种热不是用清热法能处理的。治热的方法也多了，并不是看见热就用寒凉法这么简单。
如果仅就痰和热之间的两组关系就很好判断：1.热可能热而化痰；2.痰可能痰淤化热。表现在外在就是有热又有痰。可并不是加上清热化痰药就能搞定，这是两种情况，治法完全不同。
如果再考虑上脾虚寒的这个变量就更复杂了，是不是脾的运化力变差造成的痰结化热呢？如果是这个原因造成的，脾虚如果不处理好，即便这波痰清掉了，那也只是等着下一波而已，下边有痰了再清，然后有了再清，临床很多大夫都是这样看病的，这样清痰患者会越来越虚，但患者并不知道，只知道吃了你的药会见好。直到发展到某个平衡点，这些清热化痰药无效了；或者一开始就是脾虚化痰湿化痰热，用这些清热化痰药无效。所谓不能治的顽疾就是这类情况。只要你理解了这些道理，这些病就能治了，虽然确实很麻烦。
这是咱们学术的特点，咱们治病见效的功夫所在就是对病位、病性、虚实、正邪、传变的精细把握，这是咱们提升自己功力的所在。咱们不是研究什么病用什么方来提高疗效，同行有这样的研究成果，你拿来用就可以了。并且负责任的说，有了这种“以理驭法，以法立方”的病位、病性、虚实、正邪、传变思维，研究出的方子就好用。学海无涯，不可能学完所有的高效方。
津液不亏、阴不亏的痰证，用涤痰化痰湿的套路就可以。但凡是津液亏、阴亏的痰证，化痰药就无效。而更难治的是阳虚造成的津液亏、阴亏，又因为阴虚造成痰湿化不掉，这种情况最少治半年也才能看见可见的效果。因为这种情况，直接用伤寒一脉的扶阳燥热化痰法不行。燥热力会使痰更加热，使津液更加干燥。这种情况只能慢慢治，一点点扶阳生津液，津液生出来点，化点痰湿，痰湿去掉点，从阳引阴就又容易一点，如此循环前进。只能这样慢慢积累，见效起码得半年。而半年这个时间已经远远超出了正常患者所能坚持的时间，所以这种病就变成了不治之症。