二0八、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两　厚朴二两（炙，去皮）　枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者勿服之。

• 阳明燥热结于肠形成燥屎，燥屎阻滞气机，这股阻滞气机之象反应到脉上——脉迟。
• 腑气不通，所以腹满。
• 肺与大肠互为表里，所以上犯短气而喘。
• 里热逼迫津液外越，所以“濈然汗出”。
• 已无表证，所以不怕冷，只怕热。

也有可能是调胃承气汤，就看结热是以热为主还是以大便燥结为主。调胃承气汤和小承气汤是大承气汤的小号版。调胃承气汤没用厚朴枳实宽肠理气，不太针对大便阻滞。而小承气汤不用芒硝，有大黄、厚朴、枳实，针对胃肠道中的燥屎阻滞，但不太针对热。大承气汤即针对热，又针对燥屎阻结。

本方在伤寒论上用的都是酒洗大黄，实际咱们用的都是生大黄。酒大黄、大黄炭和生大黄的功效区别之前讲过。

“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，只看字面意思好像有点啰嗦。如果不是承气汤证，只是一个外感的风热证或热证，自然不会想到用承气汤，为什么这里特意说“未可与承气汤”？不知道祖师爷为什么这么写。有可能是怕表里不分，有可能是见过这么错用的，也有可能是患者表证未解，里证又开始出现承气汤证。刚开始出现承气汤证，表证还为主，这时候先解表，之后再处理里证承气汤证。

但如果有一个明显的表证，同时又出现了一个明显的里证，要攻大便燥结，腑道之热，怎么办？里证已经结热，表证还有个热未解，这时里热不解，单解表可能解不尽，但表热不解就先攻里，可能引邪入里。最省事的方法是表里一块解。第二个方法：先用一副解表药，之后攻里。尽管一副之后表证还没解透，也就接着攻里了。第二个方法还有个变招，成药和汤药一起用。用汤药解表，同时吃丸药的攻下药。丸药作用慢，汤药作用快，同时服用一定是汤药先发挥作用，几个小时之后，成药才发挥作用。读伤寒论经常看到“以丸药下之”，但其实很少用丸药攻下，比如没有把大承气汤和小承气汤做成丸药用，也没见同行前辈这么用。所以祖师爷常说的“医以丸药下之”，应该是他那个时代看到的情况。

三个承气汤的煮药方式不同。

调胃承气汤是把大黄和甘草用三升水煮成一升，去掉药渣放芒硝，滚两下出锅。喝药的方法也不太一样。调胃承气汤是“少少温服之”，一次喝一点，过一会儿再喝一点，这么一点点退热。大承气汤是“分温再服”，就是服用两次。桂枝汤是煮三升服一升，服用三次。大概意思就是需要有较强的药劲，多吃点药，就吃两回。把药劲分的更开，就吃三回。分的再开，就少少温服之，一小口一小口的服用。就像前几节讲的，用了大黄黄连泻心汤后吐，本来就是治吐证的，服药后还吐，那就再喝药再吐，少少温服之。更强的药力就吃一回，服用后等吐、或利，或又吐又利。三个承气汤肯定是大便出来，就不用服药了。

想起一个案例。给一个患者开乌梅丸，让他自己做丸，因为病情不能用汤药。但是患者懒得做，就用分温再服的方式，一天喝十几次把一副药喝完。居然也有效，凑合达成了丸剂的效果。只是乌梅丸的汤剂非常难喝。这个案例就是理解“少少温服之”。

各种喝药的方式，背后自有其用意，理解了自然就知道该怎么让患者喝药。重在明白不同服药方式的道理。并不是调胃承气汤必须得少少温服之，分两三次服用也行。小承气汤在有需要的时候，也可以少少温服之。大承气汤对证，可是又怕把患者攻虚，也可以采用少少温服之。根据患者情况灵活处理。就像大小承气汤，为了使药劲相对比较大，所以喝两回，分温再服；喝三回问题也不大，只要药劲开的足，这里还有药量的考虑。只需要理解祖师爷为什么让分成再服、三服、少少服之的道理就行了。需要不同的服药方式时，自然不会弄错。