二一九、三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两  石膏一斤，碎  甘草二两，炙  粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。

这一条看着有点乱，但其实背后的原因非常简单。热在经、在气，不在腑，所以下之无效。不但无效，还容易将热向里内陷，或是进一步伤津液。热不在肠，用了下法难免拉稀，伤津液。条文说“下之则额上生汗，手足逆冷”，错用下法之后，热结于里，阳气不得外达，手足逆冷。热结于里，津液全身奉送也受到了阻滞，所以只有额上生汗。用大白话说，同样是阳明的热，所犯部位不同。就拿阳明的内外来说，阳明的肠道之内称为阳明的内。阳明的经、阳明的气相对于肠道来说在外面。现在这股热在外面灼烧，却往里攻肠道，热还有往里引线的可能性。结果全身往外弥散的那股热在里结住了，变成了外面有股热在烧，里面有股热在结。一结住津液运行出问题，阳气通行出问题，虽然一身热，但是手足冷。本来应该是全身汗出，现在只有额上汗出。所以条文称“若自汗出者，白虎汤主之”。这个热有往肠道里结住的倾向了，那就是误用下法，也能把一个白虎汤证下成承气汤证。如果还是全身出汗，还是白虎汤证，就还用白虎汤。所以条文隐去了一层没有表达的意思，如果已经结在肠道里，也有腑热，肠道也有结热，那就看情况是下热、还是下燥屎、还是一块下，根据情况来判断。

像这种白虎汤证误用下法，出现了“额上生汗，手足逆冷”，只是变化之一，说明把阳气给郁结住了。能郁结阳气，就可能因为不同人的体质特点有不同的郁结。如果结出血，就能联系上桃仁承气汤、抵当汤、下瘀血汤那些条文了。如果真的结出燥屎，攻下就攻燥屎。“遗尿”如果结在水道，这时候会被西医查出各种膀胱炎、肾炎之类的毛病，后面条文就讲了：猪苓汤主之。其他的可能性，大家自己脑补。

本条属误下，误下能造成这种情况，就知道患者自己病情传变也有可能造成这些情况。这么看伤寒论条文，其变化联系无穷尽。甚至都诞生了一个温病的流派来研究这种热的变化。比如热结于里向外逼迫，还有可能大汗出；郁结之气上逆还有可能恶心呕吐。脸红、口不仁，面垢都是热造成的，只是弥散性的热、还是郁结的热、上逆的热、跟其他邪气相混杂勾结的热。热又如何传到其他不同病位的，按六经分、按藏腑分、按卫气营血分，反正都是热。本条症状虽然错综复杂，乱七八糟，背后的病机却极为简单，就是一股热邪四处为祸。阻滞了肌肉于是身重难以转侧；阻滞了腑气、中气所以腹满；热盛侵扰神志，所以谵语。

本条的难点在于临床中有一些白虎汤证，也会出现一~三天不大便，于是会被理解为承气汤证。这样的医案也能看到。临床鉴别稍微细心一些，不是很困难。咱们经常通过如下方式鉴别白虎汤与承气汤证。注意，说的是道理，通过道理来分析那些症状，而不是直接用症状区别方剂。

白虎汤的热是弥散全身的在气、在经的热，不是结于肠道的热。在患者刚得白虎汤证的时候，这股热还没有反复蒸腾津液、蒸腾水谷精微，热灼烧津液、热灼烧水谷精微化湿的情况还没出现，所以舌苔应该比承气汤证干净。而承气汤证一开始就出现了有形的燥结，燥屎，所以承气汤证的舌苔不干净，偏垢、偏厚、偏燥。拖三四天后，白虎的热蒸腾津液，舌苔也会变厚、变垢。但是三四天之后，承气汤证的那些腑证就会明显起来，也不会弄错。这就是为什么要明白道理。如果只看舌苔干净就对应白虎汤，舌苔厚浊就对应承气汤，万一以前舌苔就不干净呢。

本条语境，患者出现了口不仁、面垢、谵语，已经不是一两天的毛病了。如果是承气汤证，腑证就会明显起来，不会辨错。如果又有在气、在经的热，又有腑道的热怎么办？一起处理。白虎汤合承气汤。

另外看脉，不断鼓动弥散的热，表现的脉象也是这种象。在内燥屎闭结的脉，会呈现闭结之象。通常用脉洪和脉紧来解释。但如果只把注意力放在脉洪的白虎汤和脉紧的承气汤，只盯着症状和脉，视野窄了。举例，如果脉洪，洪中带弦，弦中带滑，就没法一一对应。一一对应的思路尽快抛弃。如果咱们的思路重点是放在理上，脉象的变化由洪脉往弦滑走，立刻就会想到弦滑脉至少有要闭结的倾向。又过了半天或一天，弦滑脉要变成弦紧脉、紧脉，就知道这股热要闭结了。反之，如果洪兼滑的脉要变成洪兼散的脉，就肯定不会闭结，不会化为承气汤燥屎证。至少在概率上会极大降低，因为临床难免出现意想不到的变数。把握好当下的变化，又能及时跟上未来的变数就行了。这就需要理论的指导，只靠症状对应、脉象对应、一一对应就跟不上复杂变化的人体病情。

白虎汤和承气汤都是因为热，都会现出一大堆热证的共性，在共性上不好判断，比如都会出现口干、口渴、心烦，或是腹满、腹胀。白虎证时间长了，二~四天后，舌苔也会厚、垢。本条说的面垢，承气汤证也能出现，因为污浊之气上犯于面，这也不难理解。所以仅从这些分不出在经、在腑。这也是祖师爷设置本条文的用意所在。

“三阳合病”是阳明的热影响了三阳，影响太阳和少阳，并非有太阳或少阳的兼症，太阳和少阳更不是主证，所以无需使用三阳合方。就比如白虎汤证的热是弥散于经气的热，有可能出现口干，但是对腑道的影响较轻，不容易出现口苦。再比如经热壅滞，会出现身重难以转侧，但不容易出现两胁疼痛。如果出现了少阳经脉循经的症状，就合上少阳方。依理变化运用。

并不是白虎汤证误用了承气汤攻下，就一定会出现如上所说的坏病。也有一定概率，腑道的热一撤，气分的热也减轻了，人体的自愈能力就更容易实现了。所以各种变化，条文永远只能说其中的一种。怎么看待条文？条文是用来举一反三，启发思维的，不仅仅可以直接用。