二二四、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

本条字面语义简单。阳明燥热症，汗出多津液伤了，不要用更伤津液的方法，以猪苓汤为例，利水、利小便会更伤津液。

以此条文做更多的思考，比如利小便伤了津液不行，那发汗伤了津液也不行，或者攻法造成下利拉稀伤津液也不行。那就需要整合一下之前学过的条文方剂，哪些方法会强行发汗、强行利小便，或者造成拉稀。哪些方法表面看着是发表法，但不会造成明显的出汗。或是有些治法是需要通利水道的，但是这些通利水道的药不会造成津液的丧失。说的更明确一些，即便加了猪苓、泽泻、茯苓这种药，但是药量控制的比较弱，不会明显排尿，丧失津液。

临床中会遇见这种情况，津液不足或是阴不足，可是津液输布又受到阻滞，要给通调津液却又不能伤到津液，两头为难。那时候就通过配伍或控制药量大小，或是选择不同药物，达到既不能消耗津液，又能通行津液。同样发汗法也是这个道理。即便用了发汗剂，最佳的发汗症状表现是就出了薄薄的一点汗。可能临床有时达不到这个最佳状态，经常出的汗会比一点还多些，病也解了，但是会消耗一点津液。有的时候又希望表证解的快一点，达到快速解表的目的。凡是快速的，肯定更多的消耗正气。

本条显然没那么复杂，就是个阳明证，阳明燥热，津液不够了，该治燥热，不要利水、利尿、发汗。阅读这个条文也不能太刻板的看待条文表达，比如阳明病有多汗、口渴的症状。三个信息：阳明病、汗多、口渴，就一定不能用猪苓汤吗？肯定也不是这个意思。所以不能直接生硬的套用，这种条文不可套用，虽然有的条文可以。咱们可以反向搜索案例。学习方法可以正向印证，也可以反向印证。比如就搜猪苓汤的案例，是否猪苓汤的案例绝对不能出现多汗、绝对没有多汗？显然不是，能搜到多汗的猪苓汤案例。

讲课的时候只能抓住一个要点，但是这个要点不是呆板生硬，每次都必须那么套用。讲这一个点是为了明白背后的理，而能举一反三，变化运用。以条文为启发，展开思路推演，去查医案，医案又能给新的启发，进一步完善推演。比如搜猪苓汤证，能搜出用猪苓汤治下利拉稀的，拉稀也能丧失津液，就像多汗丧失津液一样。每次从不同的思维线索去寻找构建。这个线索只是一个线索，不要用这个线索去否定别的线索，否则就会把自己的思维束缚住。就像刚才说的，用猪苓汤治拉稀，一定是因为此证不能正常的通过小便排水，水走肠道拉稀。治法自然是把水道郁堵处理掉，郁堵的性质就是水热互结阻滞水道、阻滞膀胱。这就是为什么反复强调，不要以症状为中心思考，而是思考症状背后的病机病理。

症状如是，药也是这个道理。阿胶，有种解释是阿胶能止血，所以用猪苓汤治尿路结石，防止出血。这种解释有道理，也可以这么用，但并非唯一的解释，唯一的线索。还有别的线索，比如能查到猪苓汤治急性肾炎的案例。思路不会盯着“肾炎”，一定是因为水热互结造成的肾或膀胱的功能异常，这时候阿胶的作用就是固阴，防止热进一步伤肾阴，那么其功效就不是止血。

还可以接着领悟，比如猪苓汤证固阴，保阴用阿胶，为什么不用地黄？显然地黄会蓄水，是补水的，此证本来就蓄水了，所以不用地黄。这般思考的过程就是在领悟药性。所以才能做到闭门造车，天下合辙。