痰的定义分广义和狭义两种。《伤寒论》里面的痰是广义的，后世医家指痰的时候很多是狭义的。狭义的痰一般指的是能够咳出来的粘稠物质。咱们对于“痰”的表达，主要是用《伤寒论》的广义定义，而有些时候却不用伤寒论的定义。这确实给学医者造成一些麻烦。所以要慢慢习惯咱们体系内的表达。

学习痰证其实就是按照病位、病性及二者组合梳理一下痰湿的相关知识。这种整理显然是不断深入的，比如咱们可以以小青龙汤证的寒痰、寒饮深入思考一下这个问题：

小青龙汤的比例——麻黄3 芍药3 细辛1 干姜1 炙甘草2 桂枝3五味子1.5 半夏4

麻黄3份——这个比例更偏向于解表。这个用法显然针对的是因外邪而引起的寒痰寒饮。如果病位不在表，而在肺（太阳病或太阴病都能犯肺），就要思考如下几个问题：

• 这种肺家的寒痰、寒饮能不能用原方的比例？
• 如果能，为何能？基于何种配伍思路？
• 如果不能，为何不能？如何加减化裁才能解决？

其实无所谓能不能，只要理法上周全，你可以解释成能，也可以解释成不能。关键是你有一套合适患者当前病机的治法。也许A说能，带着一套相应的治法，能治好；B说不能，带着相应的治法，也能治好。所以最终那个结论性的答复并不重要，关键是过程。咱们极重过程，而结论次之。

前辈常说的传方不传量，是因为量方面的思考更加细致，表达起来更难，而并非不能表达清楚。因为配伍的比例不同，决定了方中哪些药是主力，哪些药是辅助。此方中五味子显然是辅助。如果你学的是方证，就不需要研究五味子在方中是何作用。但如果你要解构方剂，就需要知道五味子在方中的作用。直接拿到正确结论，不如去掌握推演结论的过程和方法。因为你掌握了这个方法，可以举一反三，可以不断的构建自己的理论体系。所以咱们才重过程，轻结果。

在一个驱寒散痰的方子里，加一味收敛性的五味子，很是耐人寻味。有的问题咱们在理论上就能推演出来，但是推演结果落实到现实中会如何呢？这就得需要借助医案进行佐证，无论是自己的案例，还是书上的案例。此方咱们可以轻易的给出结论——五味子为了反佐。如果得出这个结论，引发的问题其实更大，因为就必须再解释“反佐”是什么？什么情况下使用反佐?如何使用反佐?等一系列问题。于是问题不但没有简单化，反而更复杂了。所以这个问题不好理解，咱们需要大量的查阅医案，才能理解五味子的运用。比如：

• 五味子增强收敛性，抑制风性。有的案例治疗肺家风证咳嗽、肝风引起的咳嗽时，常常用到五味子。
• 五味子能增强固摄力，通过固摄来治疏泄过度。有的案例治疗由肝风引起的拉稀、尿频等一系列与风有关系的症状，会在方子里发现五味子。
• 巩固收敛力，补虚。有的案例治疗虚证，加五味子。比如治疗肾虚遗精的方子里经常有五味子；治疗脾虚的方子，为了巩固收敛力的方子，也加五味子。

查阅理解了这么多五味子的运用。再看治疗肺家寒痰咳嗽的小青龙汤中加五味子的用意。藏腑学说可以把这些问题非常细致的给出解释。由此就又发现了一个治痰饮思路——酸收治饮。于是咱们的思路就被引到酸收治饮的原理以及适用范围。再思考这个思路是否适用小青龙汤加五味子的解释。

咱们能查到一些关于酸收治饮的治疗思路。比如阴虚的患者，现出尿频、拉稀等症状，这代表他的身体不能把阴（津液）存住。为了辅助阴虚患者存住阴（津液）的这种治饮方法，就是酸收治饮。当然五味子的这种收敛性，也会辅助气机收敛。于是思路就渐渐清晰了，小青龙汤加五味子的思路，无非就是酸收治饮，用五味子收住津液、收住气机。接下来的问题是五味子的这股力量，为何要在小青龙汤里扮演辅助的角色呢？

小青龙汤里大部分要都是开散性的，五味子即是反佐。有了这些思辨的过程，再理解反佐的意思与开始就直接给出“反佐”一词相比，学习效果完全不一样。当你思考完一圈之后，对于反佐这个词的理解就加深了一步。这就是咱们常说的“螺旋式渐进理解的思维过程”。

咱们从气机开散这个角度联想，如果小青龙汤麻黄减量，五味子是否可以少用或者不用呢？理论上为防止气的发散过度，用五味子反佐，使气机发散的同时，可以增加一定的固摄力。所以减量的方法在理上行得通，自此就可以找案例印证。但是恰巧找到这种使用方法的案例谈何容易。于是这个问题就需要咱们在临床中验证。脑子里把这个推理存疑，临床遇到这种情况时，自然会得到一些答案。随着临床的不断积累，这个答案一定会逐渐清晰，问题终将解决。这种问题的解决，一定意味着你对某一味药的理解进一步加深。中医经验的积累经历的就是这个过程。这个过程势必要经历很长时间才能积累出足够的经验来解决这种问题，所以磨炼中医经验是个慢功夫。具体解决这个问题，你必须同时收集正反两个方面的经验：

• 用不加五味子的小青龙汤的经验。问题是如果造成发散过度，要有收敛的后续方案做保障。开散力属阳，开散过度会现出燥象、风象。看到这些象就是五味子的制约性所能避免的情况，于是自然就能推测出五味子的作用。继而能处理好后续的变化，避免过度开散进一步伤害人体。
• 用加大量五味子的小青龙汤的经验，如果造成闭郁打不开，要有打开闭郁的后续方案做保障。

注：试药的定义——确定方子对证的前提下积累用药经验，而非理法未明的用药。

因为你能跟得上变化，因为你能知道其中的道理，因为你能知道药物的变化能产生何种药性变化，所以你就具备了面对复杂临床情况的能力。这样，你带着小青龙汤加五味子这个问题，在临床中摸爬滚打多年，终于理解个这个问题的时候，我下面的话，你就容易理解了。

• 当寒痰、寒饮闭郁在表的时候，用小青龙汤原方比例，重在开表。
• 当寒痰、寒饮闭郁偏于里（肺）的时候，无论是太阳病还是太阴病，用小青龙汤就要麻黄、五味子减量。麻黄、五味子减量，散肺之里。
• 当患者大量的津液处在一种往外涌现状态（现出痰、涕、涎），又诊断为寒痰、寒饮的小青龙汤证，此时需要增强固摄津液力量的时候，要把方中五味子量加大。
• 当小青龙汤证咳嗽声音发闷，说明闭郁，五味子就减量。
• 当小青龙汤证的咳嗽声音通散，说明发散，五味子就加量。
  

学习方证的同学肯定有一个想法——有必要这么复杂吗？直接用原方，选择不同剂量相同比例的小青龙汤，也能治好病呀。

的确在病情不复杂的时候，这个思路是能够治好病的，没必要把简单问题复杂化。这种思维方式属于化繁为简的思路，它是有其价值的。咱们讲的思路，是化简为繁的思路，同样也是有价值的。对于太阴少阴的寒痰、寒饮以及其他复杂病机，用小青龙汤的时候，咱们这套思路就派上用场了。因为此时用原方，就未必合适。

思路整理至此，你对小青龙汤已经理解的很透彻了。再以此为基础看射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓桂五味甘草汤······群方就都联系起来了。同时也学会了——如何通过这些方子的加减变化给每一位患者配伍出更优化的方剂比例。

由此再延伸一个话题——如何理解那些看似特别的方子。比如小青龙汤加石膏。思考难点在于明明是个肺家的寒证（寒痰、寒饮）为何要加石膏清热？如果寒热并现于不同病位，还好理解。病位只在肺怎么可能又寒又热呢？

肺为娇藏，开始被寒或寒痰所伤，引起气机闭郁。闭郁时间长了，气就不断累积，就有可能化热。于是形成了一组矛盾：

1. 本质是寒证，寒邪伤正气的肺阳。

2. 邪气的痰、寒痰闭郁又能化热。

这个问题分两种情况理解：

1. 肺阳已被寒所伤，清热的同时要保护肺阳，同时还要保护脾阳，因为脾阳是肺阳的基础（土生金）。

2. 寒伤肺阳未遂，肺阳抗住了。肺阳未受损，但是化为痰热证或热证。这种情况不用扶肺阳。

紧接着的问题就是如何判断肺阳伤没伤？从症状上辨别不出来。因为即使肺阳受损，也会表现出热象，不现寒象。那就根据脾阳的情况来间接判断肺阳。如果患者出现一派肺热的同时不想冷饮，受凉就大便不成形，就是肺热脾寒。这种肺热脾寒的患者，自己都感觉不出来到底是怕冷还是怕热。遇到这种情况，你可以问一下他的饮食，拿一杯凉水试试他敢不敢喝。如果他不敢喝，哪怕是肺热的再厉害，也要保护脾阳，也就是肺阳。

如果之前确实是个寒痰、寒饮证，当前却喜冷饮。当前就处理痰饮兼热，不用顾及太阴的阳（脾阳、肺阳）。即使脾阳、肺阳有问题，也可以下一步处理。当然也可以寒热一起处理，因为你知道他之前就是小青龙汤证。这种寒热药并用的治法，治疗肺家有点特别。典型的案例就是本次新冠肺炎公布的一个方子，就是干姜、细辛、石膏并用。

寒热并现的情况，肝也能出现。因为肝的功能是升发、调达、疏泄；肺的功能是宣散。二者虽然相互制约，但属性都是通行、通散。所以咱们就以寒为例讲解这个问题，其他阴邪（瘀血、痰湿、寒湿、瘀血兼寒）就容易理解了。当寒这种闭郁性质的邪气入肝，也能淤而化热。所以肝寒的吴茱萸汤证在临床中能看到热象。

如果寒邪入心，会不会淤而化热呢？如果这个人真阳不亏，寒入心会表现为热，需要治热。而治热的方法不是寒凉清热，而是加强心血运行，让血流出来，心火就降下来了。通行法治心热，和心的属性相关。心是全身最热的，一般不会寒，如果心寒了，全身都得寒。哪怕是肾寒，心都会是热的。这种肾寒心热的病，大多不用处理心热，只要把肾寒解决了，心热会回头。除非盘旋的心热成势，才需要清一下。虽然有可能造成肾更寒，也得稍稍清一下，但是不能过用。过用的结果是，症状减轻后，越治越难。于是你就能理解乌梅丸、半夏泻心汤的配伍，也能理解黄连、黄芩配附子的配伍。

肾家的寒热并现，临床中可见，但治法不能用这种寒热并用的方法。因为肾寒后，脾也寒，脾失运化后，整体阳生阴的能力不足。也就是阳虚日久，无力生阴，造成阴也虚，继而阴虚化热。这种病是根本的寒热错综复杂，单用寒热并用法解决不了，只能随证一点点调理。不断调整从阳引阴、从阴引阳的能力。肾家的阴阳两伤、寒热并现的时候，离厥阴证就不远了。

至此寒热并用的思路及症状鉴别咱们就理清楚了。咱们学习的是这种思考和推演的过程。掌握了这个思维方法，无论加入何种变量（脉、色、症），都能得出相应的结论。所以按照同样的思路思考，会得出不同的结论，不同的治法。所以过程比结果重要。并非“结果”不重要，而是不能“唯结果论”。

咱们学医面临一个困境：先博采众长，流派间的冲突就会让你很迷惑，结果一无所获。所以先一门深入是唯一的方法，但一门深入容易造成思维固化。“唯结果论”就是造成思维固化的重要原因之一。这种思维只重视现成的结果，而不是理解推演过程，锻炼推演能力和思维能力。

脑子里只想结果的思维惯性一旦形成，迟早会养成一个习惯——凡事缺乏耐性。“唯结果论”反应到咱们中医临床，就是总想着快速消除症状。这个目标经常是达不到的，如果强行达到，只能把人身体搞垮。直接把中医简化成什么病用什么方子治，中医就真的失去根了。