二五七、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

本条语境再现一个临床证治的过程。病人发热，脉浮数七八天，用了下法后，热没退尽，还有点余热，表现为“消谷善饥”，脉还是数的。以前讲过，热势极盛，热而壅滞，不能食。热势不盛，消谷善饥，因为脾胃、肠道、气机没有被壅滞住，多余出来的热表现为能吃。然后又过了六七天，又不大便了，这时候不是承气汤证，是抵当汤证，是瘀血造成的。

瘀血是不是用了攻下法之后，患者还有些余热未解，这时候已经有瘀血了，于是这点余热和瘀血相互勾结为抵当汤证。还有另外一种可能性，热经下法后没解尽，热结化瘀，瘀血是热造成的。是哪种情况？以方测证，看抵当汤的方子。

水蛭、虻虫、桃仁、大黄，本方是以攻瘀为主，不是以清热为主。如果是热邪过盛，热邪化出的瘀血，可以选择桃核承气汤。桃核承气汤里有芒硝，但是攻瘀血的力量不是很强，只有一味桃仁。

再思考一个问题。就像本条说的这种情况，先用了下法后，余热未尽，如果这个时候患者已经有瘀血了，却很不容易诊断出来。有这种可能，症状不是很明显，所以没治瘀血，又过了六七天，才发现是瘀血证，因为那个时候症状明显起来。像这种症状不明显，诊断不出来，但确实有这个证了，这种情况在临床中会遇见。

就像先前讲的一个案例，一个两三岁的孩子，初诊时表现是小青龙汤证，服用后有效，可是之后还咳嗽有痰，复诊时已经变成射干麻黄汤证了。实际上初诊时已经有射干麻黄汤证，但是症状不明显，误判为小青龙汤证，大方向对，细节不太合适，所以虽有效，不能痊愈。在我复诊的时候，第二天已经是明确的射干麻黄汤证了，但是头一天看不出来。

之前还讲过一个案例。就用这些之前讲过的案例，以不同的切入点，反复学习，这样学习起来更容易些。那个案例是血鼓。腹胀如鼓，是瘀血证，但是一点瘀血的信息都看不出来，到最后也没看出是瘀血证。可是试过其他所有各种方法了，既然都不行，就只剩瘀血这一种可能性了。按瘀血治，腹胀消下去了。当然这种情况非常少，十分之一不到，可是就会时不时遇到这种主证信息不显的。每年有一两个吧。临床遇见，只有通过之前服药之后的效果，思考纠偏。临床会有各种各样的变化，所以才有祖师爷那句“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”

本条是在演示阳明热证和阳明瘀血证的病性传变，以此为例，大家品一品病性的传变。然后再把病位、病性的传变加进去，再把病位病性的虚实正邪传变加进去，这个体系就日趋完整了。