淼叔讲伤寒论 太阴视之四圣悬枢方2

《四圣悬枢》中找太阴的方子,可以直接看目录。卷一到卷四各有章节,卷一:黄酥丹;卷二:浮萍地黄汤;卷四:青萍地黄汤。

黄酥丹

浮萍三钱  生地四钱  甘草二钱(炙)  丹皮三钱  芍药三钱  生姜三钱

浮萍地黄汤

浮萍三钱  生地四钱  丹皮三钱  芍药三钱  甘草二钱  生姜三钱  大枣三枚

青萍地黄汤

浮萍三钱  生地三钱  丹皮二钱  芍药二钱  甘草一钱  生姜二钱  大枣三枚

三个方子共用的药是浮萍、生地、丹皮、甘草、芍药、生姜。三个方子差别不大,差别在于是否用大枣和药量不同。而药量的不同,也仅差一钱,所以本质上不会有特别明显的配伍差异。这时就需要研究用药的比例了,背后一定有不同的意思。比如为何这个方中丹皮二钱,那个方中丹皮三钱,还包括芍药、甘草和生姜的用量,其用意何在?真到用的时候,随证决定再增加多少量或减少多少量,以及加减化裁。领会的核心是治阴虚湿热,这三个方法道理何在。

阴虚湿热肯定得治太阴,用咱们的话说就是太阴病阴虚湿热。这三个方子,原文中基本没提症状,先论理,后给出了治法,属于理论和治法相联系的教学方法。这就需要自行推演脉色症。初学者推演不出来怎么办?看赵老的温病,上面有大量关于湿热会出现什么症状。这就是学诊断,把理论诊断和治法相结合的学习方法。

解构下方子,只要理解了就自然知道针对什么样的患者,加哪个,减哪个,怎么化裁,其用意何在,以及未来病情变化怎么跟着随证变化而治。

生地配芍药,养阴滋阴的用意极其明确。配上甘草、大枣,进一步固摄津液,这几味药都是养阴和固阴的用意。滋阴为前提,但是滋的阴又不能呆滞,要通行它,所以用了生姜、丹皮和浮萍。这是对此方一个粗略的解构。先粗略把握,再步入细节,逐渐精细。

细节分析之前,思考一个问题:为什么一边滋阴,一边通行的药能够治湿热?不同病位的滋阴,不同性质的通行,比如生姜可以刺激津液通行;丹皮活血;浮萍能刺激水谷精微活动湿气。三种通行的方法,再配上地黄和芍药两种滋阴的方法,还有甘草和大枣,是怎么实现治阴虚湿热的?答案就在问题本身。都把方子分析出来了,那它治的湿热一定是因为阴虚后化热,脾虚了不足以运化而产生的湿,其根本在阴虚,阴虚后产生了病理产物,又湿热了。然后此时的阴虚和湿热成了一股相互纠结的病情,只拆一组,恐怕治不好。只治湿,阴虚不解,始终生出热,然后化湿;只治阴虚,已经有湿热了,不去化解湿热,单纯滋阴恐怕也治不好。再细品,本证虽然有湿热,热不是很强,不是以热证为主的湿热,或称为热湿,按咱们的表述习惯,热为主,称之为热湿。显然本方本法对治的不是这种热为主的热湿。

再看用量的变化,比如卷一“太阴经证,腹满噫干”的黄酥丹,地黄用量最大,一定是这个患者更加阴虚。此处加个小思考,如果这是一个地黄证的阴虚,用白芍治能否治好?并不绝对,有时候能治好,有时候会贻误战机。地黄的滋阴和白芍的养阴有什么区别?临床感受有什么不同?地黄、芍药能把阴补上,前提是这个人的饮食消化能力还在,就是咱们说的中气尚存。人生命的源头就是能吃能喝能消化,否则中气或脾胃如果驾驭不了地黄,地黄下去补不上水、阴,那时候就会表现为地黄滞腻、碍脾。本方中用生姜来刺激津液的运行,在桂枝汤中就有体现。用丹皮活血的药来疏导阴,因为血也属阴,可以参照桃红四物汤。补的阴可以用活血的方式或通行津液的方式运转起来,看患者需要运转什么就运转什么。比如某个病人表现为津液干燥不足,就通行津液,另一个表现为血不够,就活血。本方的丹皮活血,显然是配合作用,辅助角色,通过活血的方式让阴运转起来,让湿更容易化开。活血治湿法。

再说一下本条文的脉色症,因为条文没提,只有个标题“腹满噫干”,腹部胀满,嗓子干燥,其他的脉象、舌象、相类别症状都没有。看赵老的书脑补一下,其中讲湿热的条文,《温病400法》中讲营分的病,还有“温病14讲”。一定要脉色症合参,病情越复杂,诊断越困难,自洽就会越困难,诊断难度越来越大。比如简单的湿热证,不会出现怕冷,不敢吃凉东西,但三五十年的湿热证,有可能怕冷、吃凉东西难受,因为那时候湿热又伤了阳,阳也跟着不足。病情趋于复杂,诊断的难度肯定更难。

最后,还是画圈,内圈和外圈,土驭四方,四方驭土。中土的阴不够,没法向四方旁助,对四方的支持不够了,运化力也跟着不够了,因为运化不但需要阳,也得需要阴。因为阴虚加运化力的不足,生出了湿热,湿热还影响了四维,随着四方分别用药对治,影响心、肺、肝、肾,以及六腑、皮毛、五官等,该怎么治就怎么治。