三一七、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三两（强人可四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

本条通脉四逆汤证跟白通汤有相似之处，都是阴阳不能相通。虽然本质是寒证，但却现出一些热象，很虚弱的脉象，甚至“脉微欲绝”，厥逆无脉。而且在方后，也有加葱的。

药量上稍加注意，通脉四逆汤的药量比白通汤大，附子“大者一枚”，说明通脉四逆汤的附子用量大于白通汤。干姜也是，白通汤只用一两，通脉四逆汤用三、四两，还可以看情况加葱，令阳气通行力量更强。这一对比会发现，如果给通脉四逆汤加上葱，无论是阳热的力量还是通行的力量都会非常强。是加葱白还是全葱，根据情况，可以用五藏与五色的关系进行思考。白通汤附子的量稍微小一点，不是大者一枚，这暗示咱们用附子扶阳量的取用。白通汤干姜一两，所以通阳、行阳的功效是用葱白来实现的，而不是取干姜的性散，所以重视阳气通行的力量而弱化阳气开散的力量。当需要开散就增加干姜用量，就这么学会加减变化。

这两个两个方子：白通汤和通脉四逆汤，很多症象是一样的。乍一看不好分辨，把握一个要诀，于理是要散还是要通。如果单从症状上区分，确实不容易，都有里寒外热、当下阴阳不相交，下利、腹痛这类的症状又很相似。从条文语境看脉象也很相似，一个是厥逆无脉；一个是脉不出者，不好区分。理上还容易区分，落实在诊断上呢？

读医书的时候，遇见这种疑问怎么解决？通常的方法是先在理上梳理清楚，就像咱们先理清楚了白通汤是通；通脉四逆汤是散。然后查案例，至少得十几个、几十个。总结案例的时候，两个重点：一是总结其共性，二是区别其细微差异、个性。确实通过读医案，一部分问题能总结出来，但还有一部分问题是通过案例都总结不出来。剩下只有两个办法，一是通过大量临床逐渐积累，需要多长时间就不确定了，什么时候真正领悟也不确定。二是以理驭法，自洽圆融。别忘了这个时候首先已经在理上梳理清楚了，同时又阅读了大量医案，这时候再去思考推演脑补，就不会再无的放矢，避免了凭空想象。

当需要用散的时候，肯定是寒邪聚集在某个病位，对一个点的爆破，这是比喻。当需要通行、宣通的时候，一定是让阳气、热量，全身、全距离、长距离的通行。一个点的突破和长距离的通行，沿此方向下去，可迎刃而解。比如第一步分不清楚用哪个方子，所以即便这两个方子用颠倒了，大方向一致，药就会有效，细节有所差异，效果不那么好，但也没那么容易吃坏了。因为已经扶阳了，脉会回来，由厥逆无脉、脉不出者变成有脉，有脉就能判断了。气机是在某个地方被闭住了，还是长距离的通行不利，靠脉就能分辨出来。而且并非只要是通脉四逆汤或白通汤都是脉微欲绝、脉不出者，祖师爷用脉微欲绝、脉不出者说明阳气被压制的很严重，极其微弱。所以在思考品味这种条文的时候，要思考还有可能是其他什么脉。

说到脉就要想到舌象，阳气阻隔于里，不得向外通行和阳气通行的力量被寒气整个压制，反应在舌象有什么区别？掌握万物类象的思维。寒邪在里阻隔，那么舌象就会表现为阻隔之象。寒邪压制了整个阳气通行不利，舌象就会整体的阳气不足。当然，这是指舌象能够准确的表达其内在信息，因为有时候舌象并不能准确表达。表达这个象又掺杂着别的象，或真实的象被另外的象掩盖了，这就是诊断的难度所在。还是那句话，如果内在发生的问题，向外传递到脉色症的时候，都是简单直接清晰明确的传递，那中医的诊断就会非常简单，中医就会非常好学。恰恰不是，难就难在这里，临床最难的是诊断。当里寒外热、上热下寒这些象都渐渐淡去，只剩下里寒的时候，只用四逆汤就可以。这里讲的是从病情的变化动态中求。

还是记得看方后，我就不讲了。比如，通脉四逆汤“加葱九茎”，白通汤才加四茎，为什么？答案呼之欲出，留给大家自己想。