学生：卫分有热时，什么情况下需要兼顾清营血之热？营分、血分有热时，什么情况下需要清气分之热？ 

淼师：卫气营血四个层面，里层有热必然会影响外层，而外层影响里层其实是病情加重。所以气分有热如果往里传，就得清营血之热；如果没往里传，就不用清营血之热，治的时候稍作保护就可以了，甚至不保护也没事。反之，如果营分血分有热，气分一定有热。所以那些治营血之热的方法，经常会加入透散气分的药。打个比喻就是，火还未烧到里面，里面就没受灾。但如果放任不管，就真会烧进去。如果里面被烧到了，外面肯定也被烧到了。

温病学说有一个非常重要的禁忌——寒凉碍脾，即治热证用寒凉药需避免伤脾。造成这种情况的大致原因有二：

1. 气分热证用了清营血之热的方法，或者表达为三阳之热用清三阴之热的方法。

 2. 热并非主证，而是其他邪气、或其他病机引起的间接产物。这种热用寒凉药清不掉，即使暂时清掉了，也会回来，还有伤脏腑的可能。常见的是阴虚化热、痰淤化热，甚至寒都有可能造成热。如果是寒造成的热，再用寒凉药清，显然会更麻烦。

梳理这些概念需要把脏腑学说考虑进来，思考阳和热在各个脏腑中是如何传递的？阳和热在不同脏腑中是如何展现功能的？反复的梳理这些问题，每学到一个新的条文、一个新的案例就是对之前梳理的一次加强，久而久之思维就建立起来了。这种思维的整理，在远公的书上随处可见。还要把这些思维与实际临床反复连接，才能逐渐转化为临床能力。

以热为例，如果热的最初源头是阳明，从阳明是如何逐渐往三阴传递的？传到哪一经，分别会出现何种症象？以及何种原理？如果按照脏腑学说论，传到各脏腑分别会有何种症象？以及何种原理？······把这些过程一遍遍的整理，一遍遍的连接。如此，在一个问题上会花很多时间和精力。这种学习方法看似低效，实则在提升能力上最为有效。因为这样练的是“万法不离其宗”的以简御繁能力。这种能力不好练，学习之初肯定不如“何病用何药”好学。但是越往后学，优势越明显，一旦练成了，所有病都能够从容面对、如法处理。

学生：营分热、血分热大概率现出什么脉？

淼师：赵老（赵绍琴）的脉法把脉分为四部“浮中沉按”，根据这四部的深浅来判断卫气营血。营分和血分的脉一般情况下更倾向于于沉取。但营血热证的脉象又有可能表现的是气分的热，脉位就不沉。而热证的脉大概率表现是有力，或者脉的体积较大，这都符合阳性的特征。阳性的内在病机大概率表现为阳性的象，阴性的内在病机大概率表现为阴性的象。开始学的时候，把握的大概率就在于此。同样是脉数，如果兼无力、兼窄，那么是热证的概率就非常小；如果兼有力、兼宽、兼长，是热证的概率就大。用这个概率判断实证比判断虚证，更好用。因为虚证容易兼邪气，形成虚实夹杂之势，诊断更加复杂。

比如阴虚血虚，照理说脉应该变细。可是偏偏血虚细脉不是大概率。只有虚到相当重的程度，才会表现出脉细无力。血刚开始虚的时候，常常表现的是化热之脉，显得非常有力。再比如阳虚本应是沉弱之象。但是临床中少阴寒证或少阴阳虚，出现脉沉弱的概率并不大。相当一部分病人，阳虚的时候，表现出的是实证之脉，显得非常有力。因为此时患者的阳还能勉强抗邪，于是表现的是阳气发动起来抗邪的有力之象。此时，切不可认为这种有力的脉是热，一旦清热后果恐将难以挽回。

由此体会一下，脉象表现内在信息时的多样性。有的时候是表现的是正气本象；有的时候表现的是邪气本象；有的时候这部表现的是正气之象，那部表现的是邪气之象。

学生：如果阴虚化热，热又散不掉，虚热不断积累成势，表现出实热之象。此时的脉表现的是阴虚之象，还是表现出热象呢？

淼师：其实都有可能，大致可能性有二：1. 整体脉都现出热象，就用清热法。随着清热，脉象会迅速现出阴虚之象，因为热被清掉了。 2. 某些部脉表现出阴虚，某些部脉表现出热象。比如，脾脉、肾脉表现的是阴虚之象，但是肝脉、心脉表现的是热象。那就一起治，边养脾、肾之阴，边清心、肝之热。

学生：我家小孩发热时，经常恶寒、手脚凉，用了热药为什么反而烧的更厉害，而用温病的方法更容易退烧呢？

淼师：如果是寒证发烧，用热药发动正气攻邪的过程中，体温也会升高。邪渐渐退去，体温才会渐渐降低。如果是热证发热，见到手脚凉，说明这种热不是纯粹的热，而是热结。因为热结造成阳气不得外达，所以手脚凉。看见手脚凉，就断为寒证，用热药，很容易误治。而这种病确实是温病所擅长的领域。

热结会造成怕冷、手脚凉，其他的“结”也会造成。比如，气机闭郁、脾阳不足、痰湿阻滞······由此体会一下，不同邪气造成怕冷的不同几率。恶寒手脚凉，阳虚或寒证的概率大。热证的热邪内结，引起阳气不伸的概率极低。这种概率不均，对咱们学习和诊断是有利的。

如果患者的怕冷非常明显，大概率用热药就对。而热证的怕冷程度，一般不会特别明显。所以咱们问阳气三问的时候，有时会分支一问“早春或晚秋是否比正常人怕冷？”因为真正的阳虚、寒证，只要外界稍凉，就会明显怕冷。而闭郁造成的怕冷，不是特别严重。所以在早春或晚秋的时候，怕冷就不太明显。这虽然也不能成为一个绝对的判断，但是可以作为一个大概率的线索，以此为基础继续分析。

如此一来，大家就能有所感受——如果仅凭“怕冷、手脚凉”就诊断为阳虚、或寒证，误诊可能性有多大。给这个可能性勉强做一个量化，这种诊断正确的概率最多六成。这种判断和猜差不多。但是如果又出现了一个其他的信息，判断正确的概率就会增加。比如，如果舌色淡，概率就增加了一成。如果平时又不爱喝水，概率又增加了一成。如果再号到脉沉、脉弱，判断准确的概率就更大了······在多项合参之下，你完全可以把正确率提高到九成，这就不再是猜了。从此你就摆脱了靠概率尝试的治病风格了。

再比如，津液三问里有一个“口干与否？”其实口干不干也有分支一问“渴感如何”。“渴感如何”还有分支一问“口渴是否喜饮”。显然口渴喜饮，和口渴又喝不下水，内在病机完全不同。