学生：用完麻黄发表后，为何表证没好呢？

 淼师：说明此证不是一个单纯的能以发汗治好的病。需要再寻找患者其他隐藏的问题。借这个机缘把思路进行一下延伸：医行有句俗话——“外不治癣，内不治喘”。顽固的皮肤病为何难治呢？就是因为在里隐藏的问题不解决，表证治好了，里证也会源源不断的出表，于是就永远治不好。

思路再往下延伸：当引发症状的原因，既有表证又有里证的时候，只治其一常常难以治愈。如果只治里证，身体的自愈力无法修复表证，症状就下不去。如果只治表不治里，更治不好。所以有些病必须表里同治。比如，典型的病就是牛皮癣，必须表里同治。

同样的思路继续往下延伸：有些极其严重的里证，在里已经出现了相互矛盾的病机，使得其中一个病机的表现压制了另外一个，造成另外一个病机诊断不出来。或者即使诊断出来，也因为病机相反的羁绊，而不敢治。比如，典型的是尿毒症。此证必然有血分的热毒，同时必然有虚证，当前或阴虚、或阳虚，而病程久了，必然阴阳两虚。如果治疗的某个阶段阳虚、或者寒邪表现明显的时候，清血分的热毒就非常棘手。无论是只清血分热毒，还是只治阳虚，都无法治好。必须两个证一起治，才有可能见点效果，而且也不是所有人都能够见效。因为一旦血分伤的太重，有些人就无法再恢复了。

再比如，我姨的关节病，在外表现的是风邪、热邪、湿邪浸染关节，引起关节肿胀疼痛。并且既有固定位置的疼痛，也有游离不定的疼痛。于是治标就是治“风、热、湿并结”。而本的病机是脏腑气大虚、气热大虚（太阴、少阴的气和热量虚到极点）。于是造成用热药治本，表的疼痛就会加重，以至于寝食难安，正气更无从恢复。所以此证反而不能从治本入手，于是就不得已先治标，而治标肯定无法治好。难治的病就是如此，解决这些矛盾的时候，常常左右为难。只能寻找利比弊稍大的方法（不可能大太多），就这么一点点积累优势，直到整个局面能够反转。

再比如，有一例荨麻疹（风疹），之前用过葛根汤加防风、荆芥、黄芪、白蒺藜。用药之后有效，但是一吃刺激性的东西就复发，缠绵难愈。当面诊断才发现如下信息：

• 脉：脉沉而无力，肝脉弱象尤甚。
• 色：舌象偏瘦小，薄苔满布。因为舌苔满布的掩盖，所以显得舌色淡。但是透过薄苔隐约能看到舌质上青暗之色。
• 症：怕热。例假减少。
• 辨证：血虚兼瘀血淤滞。

显然之前没治好的原因，就是在里有一个血虚加血瘀的内在病机。于是解决了内在病机，问题就迎刃而解了。