学生：便干、口干，为何吃完金匮肾气丸后，变成湿热证，大便变得粘滞难下了呢？

淼师：把握服药后的变化，需要正确的诊断与合适的配伍作为前提。二者叠加后产生的变化，才能从正邪两个角度进一步思考。由于理法还未完善，学习阶段还是要着重在这两方面下功夫。比如，患者是否为金匮肾气丸证？对于金匮肾气丸的使用是否纯熟？确认了这两个前提，才能开始思考症状变化背后的原理。

训练诊断初期一定要尽可能收集完整的信息。十问、体质问诊、六经问诊等重要信息都收集全，再去参照舌象、面象、手象、脉象，才能逐渐抓住诊断规律，提高诊断能力。

而本案信息有限：“大便先干燥，后粘滞”和“口干”是患者提供的现实信息，“湿热”是这位同学判断出来的信息。能够确定的是，大便困难粘滞一定是脾胃肠道运化不利。这种运化不利背后的原因就无法分析了。所以无法真实的判断这位患者的病机，只能用来练习思维。而练习的思维越贴合于临床，就越能积累能力。

既然从诊断出发找不到思路，就只能再结合金匮肾气丸的药性来思考。金匮肾气丸养阴为主，稍加热药以助运化。服后大便由干燥变粘滞，可以从正邪两个方向思考：1.脾虚——脾虚根本化不开滋阴药。服用滋阴药没能滋阴，反而化为湿邪。湿邪从大便排出，必然粘滞。2.湿邪——湿邪阻滞水液输布，造成口干，身体的排邪能力又不足，于是大便也干。滋阴药加剧了湿邪，超出了身体的承载限度，不得不排出一部分，于是表现为大便粘滞。3.湿邪和燥邪并存——服药前大便表达的是燥象，服用滋阴药后，滋阴药助长了湿邪，于是大便表达为湿象的粘滞。

有了这样的思考方向，就能够有的放矢的继续寻找和分析信息。比如，脾气虚之人大概率会出现的症状是乏力；脾阳虚的人容易怕冷、便溏；脾阴虚的人反而容易大便干；而脾阴虚的病人出现乏力的概率较小，一旦脾阴虚出现乏力，其实意味着病已入少阴。

再比如，主证就是湿。湿造成津液输布不利，表现为干燥。虚也是因为湿气过盛，压制了脾气。核心矛盾是湿，该如何用理论连接症状呢？所谓万物类象，症状在外的反应其实就是内在病机的类象。

通过这样的思维线索收集信息，就能逐渐确诊。有了完整的思维过程就能得出一个相对可靠的结论。而错综复杂之证通过直接正向的步步推演而得出结论是非常难的。所谓正向推演就是，每收集一个信息就能得出一个结论，最终几个结论一组合就能得出诊断结果。用这种直线思维，是无法面对复杂临床的，因为会有各种各样的信息，脉象、舌象、面象、手象、各种症状一股脑的呈现在你面前。收集所有的信息本身就是一件极其困难的事，更不可能正向步步推演得出结论了。所以临床更常用的其实是类似于探案的诊断方式：

先把握几个信息，得出几种可能性。根据这几种可能性，再去针对性的收集信息，这样效率会大幅提高。方证派用的也是这种思路，比如发现“口苦”，马上反映出跟口苦相关的几个方证，小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、三黄泻心汤证······然后再根据不同的方证收集不同信息加以佐证。第一步先得找到一个概率较大的线索，然后再进行分支探索。因为这样做更容易在开始就选对路线。如果开始从概率小的方向探索，很有可能追查的工作量会更大。

练习收集信息的能力没有定法。每个人在不同的学习阶段使用的收集方法和次序都不同。不同的学术流派诊断所需要的有效信息、高效次序也不同。所以学习之初，一定要大量收集完整信息，逐渐从中摸索总结规律，才能积累成你自己的能力。这种工作看似低效，实则是学习过程中必不可少的，否则练不出诊断功力。如果脑子总想着“症状1+症状2·····+症状n=结论”，就永远无法深入学习中医。