探索诊断主线——训练潜在思维

学生A:如果中午没休息,有时就会头晕。使劲流泪或者流鼻涕,就能恢复。是何道理?

学生B:午饭后,气血主要用于脾胃消化,上奉不足则头晕。上奉不足造成眼、鼻干燥。干燥到一定程度向身体发出信号,身体则开始调动气血滋润。于是气血再次上奉,头就不晕了。

学生C:午饭后,气血集中于中土消化,而在四维的运行相对缓慢。此时容易加强本有的淤滞,则头晕。身体发动津液攻淤,则恢复。流泪、流涕是发动津液的外在表现。

学生D:午时,阳气升极而降,如果身体阳气不足,就需要休息助其敛藏。此时勉强工作,则更消耗阳气,造成上奉不足的头晕。人体见症,发动自我调节功能,调动内在阳气上奉供养,带来的津液则现为泪、涕。

学生E:午饭后出现种种症状,也可存在一个虚证的内因。流涕液或是正气聚集在里消化饮食,在表弱而固摄不足。

······

淼师:大家对各种可能性的思考就是咱们的诊断线索。再顺着一条你认为概率最大的线索去收集信息。直到信息自洽,即可确诊。如果信息不能自洽,就再追查其他线索。直到最终锁定能自洽的一条线索或多条线索叠加。这种诊断方式常用于复杂疾病的诊断。以这种信息不足的案例为起点,所带来的多线索推演,正是在练习这个能力。

大家不妨思考一下,这种线索思维能力的建立需要什么基础。然后慢慢培养那个基础。咱们常说:对于复杂的病,做不到一把钥匙开一把锁,做不到以现有信息直接诊断,做不到在思维上不走弯路,需要耐心的追查内在的病机。当然简单的问题是可以直接按照一个线索,一路畅通的确诊。而复杂的病不追查到最后,就不能确诊。甚至一个不起眼的信息,都能把一路自洽的线索全盘否定掉。

单说道理还是太难体会,举一个容易理解的例子。比如,遇到一个呕吐症,兼口干、口苦、口渴、怕热。这些明显的症状表现,或是你看到的,或者是患者主动说的。这些信息就是你追查的起点,由此开始你的探索病机之旅。

显然这些信息指向病性为热证,由此开始追查热证的病位。少阳证能口苦,阳明证也能口苦,三阴证还能口苦。此时你所学的学术体系,就决定了你的思维线索。比如:

方证思维——见口干、口苦,即小柴胡汤证。但见一证便是,不必悉具。自然就以小柴胡证为主线思考。再结合口渴、怕热,就联系到阳明热证。于是初步确诊为少阳阳明的热证。可用大柴胡汤,或者小柴胡汤合三黄汤。

脏腑思维——脏腑学说重视脉诊。同样的症象,如果一号脉发现,肝脉没有异常,诸脉也没有弦紧淤滞之象。那么首先考虑的就不是肝胆的问题。这样一来,少阳证的线索反倒成了你的候选方案。同时你又发现心脉独大的信息,结合热象,心火炽盛就成为主线了。然后再以心火炽盛解释其他症象,看看能否自洽。“口干、口苦、口渴、怕热”显然没问题。呕吐也没问题,因为心火影响胃肠道,即可上逆呕吐。于是此证治心火和脾土的热即可,比如三黄汤。

所以背后的学术体系基础不同,带来的思路也不同。这还只是一个简单的分析,临床还需更细致的追问。比如,再追问患者的既往史,发现平素怕冷、喜热饮、手脚凉,阳气三问都有问题。这说明表面的热邪上逆是里寒造成的,情况就复杂了。此时再用三黄汤清心火、脾热,内在的寒肯定加重。虽然表面上看呕吐症状好了,但整体变坏了。

所以只有追查后面这些信息,才能发现隐藏问题。如果没问既往史,只根据当前的信息开方,其结果可想而知。病人症状消了,以为好了,就不来了。大夫见患者没来,也以为治好了。于是留下的隐患,可能谁也不知道。这样一来既伤害了患者健康,也不利于大夫的成长。所以只有把方证放在六经里理解,才算真正学会了方证。如果只是对着症状规律开方子,就还未入门。之所以说没入门,是因为遇见这种复杂情况,就会忽略更深层的、更久远的问题。治了一边伤了另外一边,这就是没入门的表现。

方证思维如何分析更深层次问题呢?一定得融入六经思维,否则就成了日本汉方。六经才是方证的灵魂。但不幸的是,由于种种原因,在如何确定六经方面,胡老(六经方证创始人胡希恕)并没有给后人讲清楚。结果就导致胡老的后代不得不自己想办法弥补。继而形成了今天方证一脉在判断六经上的混乱局面。大家解读路径不一、看法不一。好在《伤寒论》的方子,经常能治多经。这也是单纯汉方思路也能临床治证的原因。假设方子只能治某一经的问题,汉方就很难应用了。

正是因为确定六经的方法没传下来,所以成为方证高手非常难得,都是千锤百炼出来的。通过大量的训练,能将六经思维跳过表层意识,直接整合在潜意识里。届时临床治证,本能的跳出一个优化的方案,自己都不知道怎么出来的。因为不是通过表层意识获得的能力,所以也很难用逻辑化的方式表达出来。于是这样的高手教学时,就会说中医需要天分、灵性、悟性。

潜意识的能力比咱们表层意识强大的多,不只强大十几倍,而是强大无数倍。训练的难度也难无数倍。当你不断的给大脑输送这样的信息,就会具备一些不可思议的能力。当潜意识给出答案时,可能自己都不知道怎么得出的。

开始训练的时候,潜意识给出的答案常常是错的。因为表层意识不知怎么得来的,所以也无从判断。直到反复的训练十几年、几十年得出的答案就都是优化的,用之能效的。

咱们做的事其实是,努力把这些潜意识化的东西,用逻辑表达出来,让表层意识能够理解。然后再反过来,通过反复的逻辑训练,有规划的塑造潜意识能力。整体难度易于方证高手的塑造,但二者殊途同归,都是在塑造中医的潜意识思维。少了潜意识医学能力,不会是一个好大夫。

判断自己的潜意识是否训练成熟,你只需要观察自己的应答反应,临证时能否自动得出判断。然后才是用表层意识解释这个判断。如果潜意识是通过逻辑化思维有序输入的,此时就能理解这个判断。但如果是通过大量信息训练,直接作用于潜意识,所获得的能力,表层意识就理解不了。