复盘太阴残案——勾勒整体信息

学生提供案例:
患者,男,65岁症状:气短,寅时常憋醒。平时喜欢长出气,上气不接下气。面部表情迟钝。浑身疼,尤其是骨和肉。不怕冷、怕热。晚上脚怕热。饮食畏寒。胃胀、腹胀,排气后症稍减。睡眠尚可,但多梦。大便不成形。高血压,头晕。左耳偶疼,眼常流泪。脉:左脉弦细。右脉浮,无根,关脉滑。舌:苔白腻,舌边有齿痕。

淼师:这些信息不足以确诊,但是可以帮助大家锻炼思维。比如右脉浮,没说哪一部浮。根据咱们的表达习惯,就只能认为是寸关尺都浮。左脉细弦,也没说哪一部,就只能默认寸关尺都细弦。诸如这样的信息,咱们只能做这种假设。假设后的信息显然就不是这位患者了。但是假设后,完全可以依理依法的推演练习。这是咱们讲解的意思所在。至于患者到底是什么情况,只有进一步收集信息才能确定。就已有信息,可以给大家演示一下推演思路,如下:

习惯出长气,上气不接下气——这个信息有很多可能性,需要继续追查,比如,可以追查一下情志的问题;再比如,有种说法是“肺不足长吸,肾不足长呼”,这个“出长气”可以追查一下肾不纳气的问题,“上气不接下气”可以追查一下肺的问题,这样思路就展开了。

饮食畏寒——但是没说冷食后,会有什么反应。比如,如果冷食后,呼吸更加困难,就可知寒凉会影响肺或肾;如果冷食后拉稀,就能知道脾胃肠道不耐寒凉。

饮食畏寒,但是又怕热——凡是这种带着矛盾的症象,都意味着内在病机趋于复杂。用一个比喻来形容这件事,就像是内在出了问题,要向外传递声音,传递出来的就是脉色症。如果里面就一个病机,向外发声就是一致的。如果里面有两三个人发声,表达出来的声音就混乱。之所以咱们重视理论,就是因为用理论可以梳理这些混乱。现在既有怕热的外症,又有饮食畏冷的里证,但没有足够的信息支撑,就没法梳理确切的病性。到底是里寒外热呢?还是在里阳气闭郁兼外热?还是闭郁为主?都有可能。如果能直面患者,即可顺着这三个方向继续追查信息。······

此病能确定的是治太阴脾的虚。虚是什么性质的虚?是阴虚?是阳虚?治实是什么性质的实?等等问题都确定不了。如果是练习,这些确定不了的,就可以通过脑补来确定。脑补出缺失的脉色症,然后按照脑补信息去梳理,就能达到练习的目的。如果是临证,就不能脑补,必须去收集确切信息。患者在身边也没必要脑补,直接在患者身上去搜集信息即可。学生:如何提供完整信息?淼师:不同的流派确定一个病,所需的信息是不同的。比如,方证派只要对上固定的方证信息,就能开方治病了。而温病派需要把反应卫气营血层面的信息抓出来。整体观需要确定的是病位、病性、虚实、正邪。如果病情复杂,还要分析传变。这些核心架构反映到人体上,所映射出的信息量是非常大的。没有一个简单的模式,能直接学会怎么收集信息。理论上需要反复理解咱们以往讲过的资料。实践上需要一点一滴的积累。因为收集信息的方向,一定是建立在你的理法和诊法上的。只有自己知道怎么用,才能知道自己需要什么信息。所以在没有初步构建出理论框架和诊法模式之前,无法知道自己需要什么信息。

另外,收集信息没有定法,经常需要根据这位患者情况来决定收集什么信息。咱们收集信息的次序是先号脉,同时望诊。通过脉和望诊就可以做出一个大概的判断,然后再追问一些信息来印证自己的判断,随即确诊。但是这种能力三年之内练不出来,除非天资卓越。

所以开始别怕麻烦,问诊时就把六经、脏腑的信息收集全了。细致全面的问诊再结合望诊,也能勾勒出患者的整体。这样虽然麻烦,但已经可以处理很多问题了。每一个这样的案例,都是你学脉的机会。几年后,随着你能解决的问题越来越多,脉法也练出来了。因为每一个治疗过程,每一次变化,你都在积累脉感。这种方式学脉,想不提高脉法都不可能。直到有一天,你会发现靠脉诊和望诊就已经可以把握大方向了,问诊自然就退居诊断的次席了。此时的问诊只是为了验证结论,一两个问题足矣。如果验证成功,即可在这个病机上确诊;如果验证不成功,再问下一个线索。于是你的诊断就越来越高效、越来越纯熟了。

最后强调一下,复杂之证同时存在多个病机,需要逐一追查、梳理,切不可急于求成,必须稳扎稳打。