三0、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

第三十条是对二十九条的注解，更好的是有了一些脉象的补充，而且对错治所用的方子详细交代了一下。上条分析过，这个病例是太阴和厥阴并病。太阴主运化，厥阴主阴阳交接。运化阻滞会造成阴阳相隔。厥阴的交接功能异常，也会造成阴阳相隔。这里提出了一个通过运化厥阴来治厥阴相隔的思路。

此证，太阴津液是亏的，阴亏阳盛，所以太阳、阳明有津液亏、郁热燥结的证象。内热逼迫津液外越，所以有汗出、小便数、丧失津液的症状。攻表的前提是津液够，现在津液不够，于是在表有津亏虚风的证象，就是太阳津亏虚风。津液受损，筋肉不得濡养，所以脚抽筋、脚挛急。热结于里，犯了心神，所以会烦躁；犯了中土脾胃所以会吐逆；中焦津亏燥结，阻碍阴阳交通，所以得之便厥，厥就是阴阳表里不通的意思。微恶寒，说明太阳阳气不够，因为阳气结于里，化为热结，不得上奉太阳化为卫气，卫外固里。在太阳之表，风热邪气不能卫外固里。干正事的是正气，邪气不干正事。之所以微恶寒，因为毕竟有一个津亏热结的里症在里面。

里面热结，外面阳气不够，外面只有一股风热邪气，表里都有津液受损。这个时候用桂枝汤加附子，桂枝汤解不了里，再加上附子大热，结果就是招起更强的热、更伤津液。有热无津液，化为风热在表，所以在太阳之表，是一股风热。所谓的风就是疏泄过度，疏泄过度还带着热，表里阴阳不得相交；阳气不得回藏；中焦不得运化；后世医家称此为浮阳外越。

气升起来要降得下去；气到表完成了排毒功能还得能收回来。现在一股风热疏泻之力收不回来，浮阳外越，造成了表里上下相隔绝的证象。所以治法应该是开散中焦的郁结，补充丧失的津液，收敛外浮的阳气。不过这个病厥阴并不虚，如果虚到厥阴的话，少阴的阴即肾阴必亏，那就不是靠这个治法能治好的了。无论是甘草干姜汤、芍药甘草汤、承气汤都治不了少阴的阴虚。于是没用这些方子的言外之意就是没有少阴和厥阴的真阴亏损。这是前提条件，这就是咱们所说的未说无字之处，要能看出来。

条文：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，”证象看着像阳旦汤，这里的阳旦汤没说是大阳旦汤还是小阳旦汤，这种名字已经不用了。小阳旦汤是桂枝汤，大阳旦汤是桂枝汤里加人参、黄芪。还有一说阳旦汤是桂枝汤加附子。从本条的条文来看，应该是桂枝汤加附子的阳旦汤，因为后面还有一句“应加附子参其间”。

怎么叫证象阳旦？脉浮、汗出、微恶寒的症状很像桂枝汤，从这一点透露出在仲景时代，先师就看出完全套用症状开方子的弊端了。依我之见，这个条文的设立目的就是告诫后人，不要完全根据症状规律开方子，否则就会产生这种坏症。

什么叫以症状规律开方？就是并不考虑这些症状背后虚实正邪传变的道理，直接把症状的规律和方剂进行对应。证象阳旦，看着像桂枝汤证，但是还有小便数、心烦、脚挛急，这些证象忽略不考虑了。不能不考虑，万一背后有潜藏的问题呢？抓主症是因为能看清兼证背后的道理，于是放弃次要矛盾抓主要矛盾，而不是对那些兼证视之不见，于是增桂令汗出。“附子温经”，还把附子也放进去了，结果造成“亡阳故也”，不但大量耗散了津液，阳气也被耗散了，就是壮火食气，火气太盛把阳气也给消耗了。或是可以解释为这些阳气化为邪气、化为热结。

于是“増剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，还有烦躁、吐逆，整个上焦热气结住之后有一股风热之气从中焦往上焦逆。升而不降，所以是厥，所以吐逆。条文后面两句还带点情景，这个在伤寒论中此处仅见，别无他处。

看下情景描述 “师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？”师父开了药之后说夜半两脚就能暖和过来，两脚就能伸直，不再抽筋拘急，后来果然如师所言。这种带情景的描述，伤寒、金匮中仅此一处。我不知道最初伤寒杂病论上有多少这样的文字，但是没传下来，实为可惜。

“答曰：”后面的话很重要，补充了脉象。“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，”这是对脉象做了讲解。前面只说脉浮，却没说浮而大。而浮大之脉也有不同病机，后面做了一个明确的阐述“浮为风，大为虚”。所以这个浮脉是一股虚风之象，什么虚？津液虚，阴分虚。什么大？阳气显得亢盛，这种阴虚而阳气外越的脉象，再用了桂枝汤增桂增加发散的力量，肯定就阴阳离绝，所谓虚阳外越。此案的虚阳外越显然是阴虚造成的。所以治法就固其中焦，甘草干姜汤，甘草量很大，干姜也是入中焦、太阴，甘草量大使得中焦津液得固。干姜性散，入中焦入脾，可把浮在外面的虚气给收敛回来。干姜又有开散之力，可以打开郁结。所以就知道这个脉浮不是外感表证风寒证，而是本来就有的一种虚阳外越，所以用了桂枝使得虚阳外越更厉害，正治就是把浮在外面的那股气给敛回来，之后以阳化阴。

“风则生微热，虚则两腔挛”这里解释了为什么会有自汗出、脚挛急、小便数的症状。咱们一一解释，自汗出是因为虚阳外越的这股风热之气逼迫津液外出，不是外感风寒造成的自汗出。小便数也是因为这股风热之气造成疏泻过度，逼迫津液外越。津液不保，津液丧失而不养筋肉出现脚挛急，就是抽筋。

后面的几句说的是用什么方子错治。“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出”又加了附子、桂枝，那股风热之气算是火上浇油。“附子温经，亡阳故也。”桂枝把附子这股热直接带到上焦，上焦本来就是一个风热干燥的环境，这下火上浇油。阴更伤，气更脱，阴阳相隔绝。于是出现了“厥逆，咽中干”，烦躁、吐逆，这股风热之气在上焦作孽怎么可能不干燥呢？于是嗓子干，上逆而脱，所以吐逆。

于是“阳明内结”，阳明一热就“谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。”我当时看到这段条文的时候大惑不解，既然都说了阳明内结，谵语烦乱，为什么还用甘草干姜汤这种温热药？一温热岂不是更热结？按这种语境来说，岂不应该先用承气汤？其中的关键在于这个阳明热结是因为这股上逆的风热邪气，而这股上逆的风热邪气是因为错用了桂枝汤又加附子、桂枝，呈现的一种厥阴病的上脱之症（就是往上脱离、外越）。有升不降，阴阳相隔是厥阴病，有降不升阴阳隔离也是厥阴病的特征，后面会提到这种情况。这一条主要说的是风热邪气上逆不降而造成的厥逆之证。简单的说：这个阳明的症状，实际是厥阴病造成的。而这个厥阴病不是厥阴真虚，于是才能用甘草干姜汤来治。如果是真的阳明热实，还用甘草干姜汤，那一定坏症。

上一条文讲用大量的甘草固住中焦津液，以干姜横散入脾的力量既可以解决郁结的问题，又可以解决阳虚的问题，同时又起到了把浮越的阳气收回来的作用，堪称高明。

思考下为什么有阳虚的症状？都用了附子增了桂枝，怎么还阳虚？就是因为阳气变为风热之邪不断外越，简单的比喻就是不干正事。阳气不干正事又不断外越，肯定就不足。这种阳气是可以收敛回来的，用甘草干姜汤，用了之后导邪归正，“夜半阳气还，两足当热。”手脚暖和了。借助夜半子时阳气回敛，回敛至极阳气当升，所谓的子时一阳生。注意此时用的是“两足当热”并不是说两足当温，温是一种调和的状态。用的“热”，因为还有一个津亏的问题，津亏生内热。手脚暖和过来了，可是脚还抽着筋，因为津亏伸不直。更作芍药甘草汤，来养其阴。脚挛急的问题也得以解决，但是还有一个谵语的问题，就是阳明还有热结，没自己化开，病情交代的极为细致：“以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”这时候才用承气汤解阳明的结。这个时候浮越在外的阳气得以回敛，一回敛再配上重用芍药甘草汤化生津液，津液一恢复，只剩下阳明热结，所以最后才用承气汤。

可以想象一下，如果在错用桂枝汤之后，出现厥逆、咽中干、烦躁、吐逆，这个时候用承气汤会如何？一边风热之邪往上离越，一边再用承气汤攻下，一上一下，阴阳就隔绝，能出死症。升极而降、降级而升，周流不止才能活。

咱们可以想下，如果在误用桂枝汤之后，刚出现厥逆、咽中干、烦躁、吐逆、谵语，这个时候用芍药甘草汤会如何？甘草可以固住中焦津液，白芍可以收敛，可以预期这股浮阳之气很有可能被引回来，这种方法就是先复其阴、再复其阳。那么中焦的阳气够不够用就成了关键问题。如果够用，甘草干姜汤就可以发挥固住津液、养津液的作用，那么两脚的挛急可以解决。如果不够用，则会发生别的变证。依我之见，用了芍药甘草汤之后，不会死，能把命救过来，就是有可能会变成二十九条最后那句话，得用四逆汤。在这个案例，祖师仲景的才华惊艳之处就在于用甘草干姜汤以复其阳，这句话的意思是把浮阳外越的这股气收复回来。

如此简单的一个方子，既达到了收复浮阳之气的作用，又达到了固住中焦津液的作用，又为下一步恢复其阴打了基础，堪称精彩绝伦。再试想一下，如果不是用的甘草干姜汤，而是用四逆汤，会如何呢？这就是最后那句“若重发汗，附加烧针者，四逆汤主之。”祖师用“重发汗，附加烧针”提示阳气伤的更狠，因为汗出亡阳，得用四逆汤。伤寒论上经常是一种提示性的文字，而具体的症状则需要自行脑补。既然说了四逆汤，那四逆汤的主证则需要自己脑补出来，四逆、下利，是其常见症状，用了“若”字是其可能性的推演。有可能用了芍药甘草汤脚挛急好了，但是没出现胃气不和、谵语的热结症状，而出现的是四逆、下利，这时候就用四逆汤处理。

也有可能一开始脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急之外还有四肢凉和下利。那么就要用四逆汤以复其阳，甘草干姜汤就显得力量不够了，因为甘草干姜汤只能到太阴，到不了少阴。四逆汤太阴和少阴都能处理。大汗出之后，有的人主要表现为伤阳，有的人主要表现为伤津液、伤阴。有的人阴阳两伤。在这个案例上显然是阴阳两伤。

二十九和三十条，仲景用的是先复其阳，同时收敛浮越的阳气，帮助中焦化生津液，当然化生津液要用芍药甘草汤。同时借用了天时夜半阳气回敛之后，子时一阳生来帮助阳气的回藏和升发，恢复阳气。用芍药甘草汤恢复津液，恢复阴。如果后面还有热结，就用调胃承气汤，如果后面显示的是阴寒过剩的四逆汤证，就用温里阳的四逆汤。

此证的辩证难点就在于明明是在里的一个阴阳两虚、气机内结的毛病，竟现出一个浮大之脉，貌似是一个表证。所以我们才要强调脉诊、望诊和问诊结合判断，尽量避免这种误判。