三一、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

学完了太阳上篇，再加上整体观论的基础，后面的研究学习就容易多了。

翻开伤寒论的目录，看下太阳上篇（辨太阳病脉证并治上），第一张方子是桂枝汤，之后的方子都是在讲桂枝汤的加减变化、化裁运用，以及类似证的鉴别。白虎人参汤的条文场景是本是桂枝汤证，但是治晚了，津液损失过度，邪入阳明，变成白虎人参汤证。桂枝去桂加茯苓白术汤，是邪在太阴（太阴为湿所困），并且津液受伤，导致太阳的津液和阳气都不够而现出太阳上的症状。二十九和三十条是津液和阳气已经突然伤到三阴，但是化生津液和阳气的本源没有受损，所以用甘草干姜汤和芍药甘草汤。也有桂枝汤的症状，因为在里的津液和阳气都受损了，那在表的自然也不足，如果津液和阳气化生、造化的本源受损，这个方法就治不好，至少不会快速恢复。

再看太阳中篇（辨太阳病脉证并治中）的目录。中篇论述无论受损的程度和复杂性，明显更严重。邪气凝聚的程度也更强，所以有各种攻邪的方法，无论是饮邪、寒邪、气机闭郁还是几种相杂。

比如饮邪与气机闭郁，柴胡加芒消汤。饮邪兼寒邪袭表，小青龙汤。饮邪兼热邪闭郁，大青龙汤。饮邪兼真阳受损，真武汤。

再比如闭郁之症，寒邪闭郁在表有麻黄汤。寒邪闭郁在表，同时在表和中焦的津液不够用葛根汤。在表热邪闭郁有麻杏石甘汤。湿饮闭郁气机兼虚像，厚朴生姜半夏甘草人参汤。阳明腑热开始往血分传，桃仁承气汤。热邪郁扰中焦、上焦，致使三焦不畅的栀子甘草汤、栀子生姜汤、栀子厚朴汤，原型就是栀子豉汤。在哪里闭郁就透散哪里。表闭郁就散表，寒邪闭郁用热药，热邪闭郁用寒药。虽然都是闭郁之症，但是性质和病位不同，所以方药不同，在条文中会一一细说。

还有三个治虚证的方法：新加汤，新加汤属于太阴到太阳津血不足；小建中汤，是太阴津液不足，属于从阳引阴之法；芍药甘草附子汤则是少阴、太阴阴阳两虚。

太阳中篇就开始论述虚实夹杂的证治方法。到太阳下篇，虚实夹杂就表现的更为强烈，邪气更盛，所以有更加猛烈的攻邪方法。

太阳三篇是整个伤寒论的重头。太阳篇不仅仅只讲太阳病，六经病都讲，从轻病到重病，邪气由轻到重，重的甚至有可能有生命危险。正气的虚从三阳一直虚到三阴，在太阳篇都有论述。咱们会一一分析每个条文背后的理论、诊断方法和治疗方法。

条文三一“太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。”条文很简单，方剂指向很明确。开头就说明是太阳病，项背强几几和无汗恶风是太阳病的症状。为什么会“项背强几几”？用方剂做了解答。葛根汤就是桂枝汤中把桂枝和白芍的量减去一两，增加葛根四两、麻黄三两。桂枝汤有调和营卫、增益太阳气血的功能，现在减掉桂枝和白芍，就是让调和营卫的功能减轻一点，而以葛根、麻黄和生姜的药力为主。葛根四两，量最大，葛根有提升津液、进而提升阳气的作用。把津液往上提说明在表的津液不够，而且在太阳之表的津液匮乏的比较严重，肌肉中的津液不够，所以会项背强几几，再加上有一些表寒，这个表指的是太阳病的表，所以会恶风。麻黄三两，量也比较大，麻黄有开表、开肺气的功能（肺主皮毛）。一边用麻黄把表打开，一边把津液提升调度过来，还有桂枝生姜的温热性加以辅佐。

所以三一条的病机就很清楚了：在太阳之表（体表）有寒邪闭郁，津液在体表严重匮乏。寒邪把体表的经脉闭郁住了，迫使体表的阳气有所闭郁而运行不畅，因为被闭郁住，所以无汗，如果有汗用的是桂枝汤加葛根，这个方法出现在太阳上篇。

条文没交代怎么得的病，咱们推演一下：什么情况会造成体表的津液、阳气受损之后，又被寒邪闭郁？（津液亏，阳气还被寒邪所侵伤。）比如本来是桂枝汤证，出了大汗，造成体表津液不足，又被寒邪激了一下给闭郁住了，就有可能出现葛根汤证。另一种情况，例如运动之后大汗，大汗造成津液丧失，还没等机体把津液补充过来，又被寒所激，造成太阳体表既有津液亏失，又有寒邪闭郁。

还可以继续推演，太阳中篇里有个新加汤，就是在桂枝汤里面把芍药、生姜加量，再加人参，这是个什么状态？就是太阴制造津液的力度不够，往太阳输布津液有点跟不上，于是出现太阴、太阳同时津血不足。一个人正好得了新加汤证，又被外寒激住，也会得这种津液亏虚，而寒邪闭表在太阳的葛根汤证。还有一种情况：并非外感，而是这人的先天体质或者后天养成的体质，就有这种体表阳气运行受阻，津液在体表运行输布受阻不畅的体质偏颇。

咱们做这种推演，目的就是帮助大家培养中医的理论、方法的推演以及思维的能力。

葛根汤的运用和诊断

条文的原语境是治感冒；还提示能治颈椎病“项背强几几”，所以这两个用法是葛根汤的最常用用法。葛根汤的感冒症状和麻黄汤有很多相似，比如无汗、发热，身疼痛、骨节疼痛，脉浮紧，不同之处就在于麻黄汤证津液被憋住了，但并没有丧失。葛根汤有津液丧失、亏损的症象，津液亏损表现为各种干燥，所以麻黄汤证见到各种干燥的症象就用葛根汤。津液耗损到一定程度造成肌肉挛急，这就是项背强几几的病因。因为是太阳病，所以其发病部位为太阳经的循行路线。头、脖子、肩膀、手臂、腰背，其中既有足太阳膀胱经的循行路线，也有手太阳大肠经的循行路线。由此也知道另外一个道理：伤寒六经的含义，虽然不是指的经脉与藏腑，但是与经脉也是分不开关系的，六经与经脉、藏腑并不存在一条清晰的边界。在太阳经的循行路线上，会出现肌肉紧张、挛急、疼痛。以手按触也会发现肌肉紧张，严重会出现角弓反张，这是葛根汤用来治刚痉的思路。所谓的痉证就是津液受损之后，阳气还闭郁，形成了一种局部的严重紧张。

说一下拓展用法。太阳上篇时讲过，皮肤病都是因为邪气有所闭郁。如果体表的疏泄正常甚至疏泄过度，都不会得皮肤病，所以葛根汤也能治皮肤病，就是咱们说的风疹，后世说的荨麻疹。风邪闭郁伤津的病机就可以用葛根汤，不管是感冒、皮肤病、颈椎病，还是哪疼。风疹的特点是一蹿一大片，一挠也会一大片，挠到哪里就会引到哪里。只要符合葛根汤症的病机，就可以用葛根汤。葛根汤治皮疹、疹毒也是因为透散之性。有的时候一开始没有皮疹，但是吃完葛根汤反而透出来了，遇到这种情况应该知道这是好事，莫要惊慌，代表内陷在里的疹毒得以透发，病快好了。

咱们知道通则不痛，痛则不通，闭郁住了肯定是不通，所以葛根汤证经常会出现各种疼痛。用葛根汤来治疗头痛、牙痛、西医所谓的神经痛、不红不肿的疼痛。如果因为闭郁久严重了，伤及血肉出现了红肿以及脓肿的情况，处理方法也简单，葛根汤合上排脓汤。排脓汤主要是桔梗和枳实，只是肿没有脓，就不用放桔梗，用枳实和白术。这些葛根汤的化裁和加味运用，下两个条文再细讲。

桔梗这味药，最近在药材市场上经常会遇到一种甜桔梗，甜桔梗是菜的原料，没有药性，咱们用的桔梗是苦桔梗。

既然是太阳病，那机体造化生成津液的机能并没有受损。这是一个气分病，还没到营分，最多是营分受到了影响，更没到血分，这是前提。身体仍然在源源不断的生产津液，但是津液往体表运又运不到，因为体表被闭住，所以葛根汤证有可能会见到小便增多或者大便下利。多出来用不到的水分需要排出去，不走体表的汗就从大小便走，所以有些下利或者小便增多也是葛根汤证。

另外治青春痘、痤疮，平常汗比较少，有点怕冷、怕风，这种青春痘就可以用葛根汤治。总之只要是寒邪闭表，加体表津亏的所有的病都可以用葛根汤来治。比如肌肉无力，阳气被闭住、津亏，出现肌肉无力并不难理解。影响了肺窍，出现鼻炎，就可以用来治鼻炎，治鼻炎时就在葛根汤里加入疏风行散的药，如防风、荆芥，再加上治疗鼻炎的特效药，比如苍耳子、辛夷，尤其是苍耳子。

刚才提到葛根汤因为体表被闭郁，造成大便下利或者小便增多，那么泌尿科的疾病；肠科的疾病，比如肠炎，或者西医化验出的尿路感染，比如夜尿多或者小孩尿床，只要符合葛根汤证就可以用葛根汤治。道理就是身体的水分不能良好的往体表输布，结果水就多，把中焦、下焦淹到，淹到就会得各种疾病，这就是用葛根汤治疗男科病或者妇科病的道理。当然一定要有葛根汤证的表现，才能用葛根汤来治。

由此可以扩展的理解葛根汤，是一张可以调拨人体津液水分的方子。不管是外感造成人体的体表闭郁，津液不能往外、往体表运布；还是因为这个人本身就有这种身体的偏向，他的身体偏向于往体表调拨津液困难，由此拓展葛根汤的运用。有一种人的体质是不爱出汗、身上少汗，但是容易水肿，这种人前期就是葛根汤证，但这些水要是老治不好或者不治疗，几年或者十几年之后，水入了三阴会变成真武汤证、茯苓四逆汤证等等。

既然葛根汤可以往体表、肌肉、筋提供津液，散发郁结，由此带来的一切疾病都能治，筋疼、肉疼、面瘫、肌肉无力、乏力、精神不足。葛根可以把津液提上来，阳气随之提上来，麻黄有提升、开散阳气的功效，里面再有桂枝汤调和安养营卫之气，所以葛根汤能治乏力、倦怠、精力不足。治妇科病的时候，最好合上一些治妇科血分病的药，如桂枝茯苓丸、当归芍药散。当葛根汤和当归芍药散合起来用的时候，还有些美容的作用。因为葛根汤本身就能治皮肤干燥，再合上入血分的当归、芍药、川芎，和血养颜。当归芍药散里还有茯苓、白术、泽泻，能针对水湿之气。治湿（肥胖多属湿气）的同时振奋阳气、调和营卫气血，所以葛根汤合当归芍药散又有减肥、美容养颜的用法。

这些经典名方，运用变化多端，可以不断地拓展应用范围，这也是历代经方家在做的事。相对于麻黄汤证，葛根汤更偏重于伤及经络，所以症状会有项背强痛、头痛、或者西医说的神经痛、甚至牙疼、面瘫。不同之处在于葛根汤没有肺家症状，主要是喘、咳。而麻黄汤没有明显的干燥，因为津液只是被闭郁住，没有丧失，不像葛根汤津液受损。葛根汤证有可能出现脉紧，但不一定绝对脉紧。麻黄汤证基本见到脉紧。葛根汤证同时见到咳嗽，加上些杏仁就可以。

表邪没有退干净，但是又不足以表现出感冒症状的，会遗留很多零碎的小毛病，比如鼻炎，或者眼睛发红，或者眼睛困乏无力，还有西医说的过敏体质。表邪遗留，有的人犯酒糟鼻，处理方法就在葛根汤里加上活血、凉血、透散的药，如紫草、地丁。紫草有活血、凉血的作用，能改善皮肤，促进创口愈合，药书上叫清热透疹，其实就是把皮肤上郁的热，造成的热毒给透散出去。因为热郁久了会影响血脉，紫草又有活血、凉血的作用，再加上促进创口愈合，所以治疗酒糟鼻、皮肤病方面效果很好。如果用经方里的药来替代紫草、地丁，可以考虑连翘、桑白皮、牡丹皮这种药。如果是比较重的酒糟鼻，已经造成毛囊阻塞，需要同时清理皮肤。这些都算是用葛根汤治杂症。治杂症的时候，不一定非得用原方那么大的量，原方的量是可以发汗的。

这些葛根汤证的杂病，多数病在经络。后世医家称之为经证，葛根汤的里症就是腑证。葛根汤的条文中有下利症、呕症，都是因为津液不能达表，郁在里面，在里面水多就下利或者尿多，水邪犯胃就恶心、呕吐。如果赶上某个人大小便排邪的力量又不够，水邪排不出去，很快就发展为水肿，因为既不能从汗排，也不能从大小便排，只能水肿。所谓的下利就是西医说的肠胃型感冒。感冒发烧、无汗、脉浮或脉浮紧，可能还伴随身痛或身上发酸、僵硬、干燥，同时还下利或者尿频，这就是葛根汤证。

温病学说治疗肠胃型感冒用的是藿香正气散，经方就用葛根汤。如果感冒发烧、下利还呕吐，葛根汤加半夏。如果恶寒不强烈，只是发烧、下利、呕吐，藿香正气散加小柴胡也能治。如果恶寒严重，有非常明显的脉浮紧，这时候藿香正气或者小柴胡透散表寒的力量就不够了。

葛根汤证的脉有可能现出浮紧脉，有可能是只浮不紧；有可能一只手的脉有浮紧，另一只手没有浮紧；甚至两只手的脉都不浮，道理在于葛根汤证有津液提升闭郁不畅的问题，提升不畅就有可能现在左脉有升发不利的象。有可能左脉不浮，但是右脉有浮象。当在体表的气机闭郁反应到脉象的时候，脉象就会浮紧，当人体把津液受损的信息反应到脉上的时候，就不浮也不紧了。刚才说的很多葛根汤证的杂症，经常是见不到浮紧脉，甚至都不浮，因为已经变成久虚证，体表老是处在一种阳气闭郁不畅的情况，津液又输达不利、津液不够的状态。不是一个邪气亢进的状态，所以脉不现浮紧。

在用葛根汤的时候，抓住几个环节：

一、有表证。这个表证有时候通过脉象浮紧表达出来，有的时候是通过一些症状，比如鼻炎、皮肤病、皮肤干燥，这些都是太阳证。因为在皮肤的病症皆归太阳所管，肺主皮毛的功能，在六经归类里归太阳。

二、有了表证同时有干燥的症状，干燥的症状背后对应的是津液受损或津液不足、或者津液被闭郁调不过来。

三、阳气闭郁。

有了这三个环节，就可以用葛根汤，不管是按书得病还是杂症。在用量上，如果治外感就按原方的量和比例。如果治久病，要么减少麻黄的比例，要么减少整个方剂的用量。因为原方的比例会发汗，汗出多了津液和阳气更伤。

条文三一、三二、三三，因为讲的同一个道理，所以合在一起讲。接下来的三二、三三两个条文都是葛根汤证的化裁运用。三二是葛根汤的腑证（里症），下利、拉肚子。三三条说的也是葛根汤的里症，有呕症。但是伤寒条文并没有列出葛根汤证尿频的症状，因为先师就这么写书，他都已经说了呕吐和下利，就默认后人在读到此处的时候能自己脑补出来尿频或小便不利的症状，治法就是加上通利水道的药，因为身体的水多了，所以尿就多，加上通水的药赶快把水排出去。