三二、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

三二条说的是葛根汤的下利症。三三条说的是葛根汤的呕症（呕吐）。 “太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”症状虽有差别，背后的病机是一致的，因为人的卫气或者太阳的卫外固里功能被外在的寒邪闭郁，同时兼有津液耗损，而造成津液不能运达于体表，在里的津液过多化为水湿，犯胃就容易恶心、呕吐；犯肠就下利。

三二、三三两条开始即点明太阳和阳明合病，言外之意就是告诉读者，会有明确的太阳病、葛根汤证的典型症状，同时兼有犯了阳明腑道的症状。阳明腑道主水谷的传导、吸收、排泄，所以从嘴一直到食管、胃、肠、肛门这一串，都归阳明所管。这属于阳明腑证。除了腑证还有可能出现经证，那么阳明经的循行部位就有可能发症状。比如阳明经环绕齿、鼻、眼睛，还走到前额，这些地方都有可能发生症状。看着是杂症，实则也为六经所统摄。在临床中，有可能葛根汤的主证表现的不是那么强烈、明显，不是患者最痛苦的症状。

葛根汤证的主要症状，归纳一下就是麻黄汤证加上干燥之象。葛根汤会有一个表证，表证可能表现为脉浮或者脉浮紧；可以表现为恶寒、怕冷、发烧、身疼痛、关节疼痛、筋和肉挛急、抽筋；太阳经背后循行路线上的症状：强、痛、挛急。还有因为津液亏虚，体表还被寒邪闭郁，所以无汗，皮肤的干燥是葛根汤证的常见症状。这些主证或许表现的不是很强烈，比如并没有严重到发烧的程度，只是出现精神不佳、倦怠，有怕冷、恶风，但又不是特别严重；身上干燥少汗，却不是绝对的不出汗；筋肉困乏不适，但没严重到项背强几几或者角弓反张；有脉浮但没有浮紧那么严重，这也算是葛根汤的症状。因为津液失司，多余的津液化为水湿影响腑道，就是阳明病，所以称之为太阳阳明合病，属于病在太阳，祸及阳明的功能。出现下利呕吐，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。如果又下利又呕吐，还是葛根汤加半夏。

半夏治水、湿、痰，因其药性辛燥、降逆。半夏是靠着一股很强烈的燥气，把水湿、痰清化掉。李玉宾老师称半夏化痰湿、水是聚而散之，先把邪气凝聚起来，再给散掉，这种说法可以参照理解。因为半夏性燥烈，所以当津液阴分明显亏虚的时候，使用半夏需要谨慎，用错会有不良反应。这也是后世药书称半夏有毒的原因所在，因为其性太偏，以至于都要把半夏炮制之后再用。其实这不是半夏之福，也不是病人之福。半夏经炮制，其燥性的下降，就意味着化痰湿水饮的力量也在下降。在我自己的一个案例中，一个小孩寒饮犯肺，出现咳嗽、咳痰的病症，用了姜半夏能有效，但始终不能彻底治好，后来用了生半夏，效果非常好。原方用生半夏替换姜半夏，两幅药的效果远超前面四副姜半夏的方子。半夏对水湿犯胃、犯肺造成的呕吐一证，效果特别好，缓解症状特别快速。医家的各个流派，都会花很大精力去研究哪些药对哪些症状有特效，比如同样是性燥化痰湿，在止呕方面，半夏会优于天南星、浙贝。这些用药知识慢慢学，一般都散记在各个流派的医学专著中。但是如果忽略了这个药的药性，单谈症状、功用，还是不足以灵活运用的。

三二、三三条都在讲犯了阳明，接着补充葛根汤阳明症的化裁运用。这两条还没有出现明显的阳明热证。病邪如果入了阳明，一定会化热，不管风寒暑湿燥火哪个邪气。阳明经对付邪气只会火攻。受了寒用火攻还行，但受了暑、热、湿、燥，还用火攻就攻不下去或者不能完全攻下去。当人的阳明还有足够津液的时候，阳明病就表现为下利，通过下利将邪气排除。当阳明津液不够，就会化成燥热之症。阳明主管腑道，所以腑道的燥热之象首当其冲，影响大便，大便干燥。这时候要用葛根汤加大黄，大黄能通腑道、肠胃、宿便，葛根汤又能开表（开太阳体表营卫的津液和气机闭结），再配上大黄，于是从太阳之表到阳明之里，里外两头一起开通。

阳明腑证还经常伴随哪些症状？积了宿便会少腹胀满，大便困难，舌红，容易烦躁、口渴。有了少腹胀满，大便难下干燥，就用大黄。如果这些热邪没有入肠，影响的是阳明经的经证，则容易表现为一身壮热，发烧温度特别高。也有可能出现烦躁、口渴、舌红，因为这都是热象，只是还没有影响肠道，所以没有大便秘结。这时候用葛根汤加石膏，石膏可以清气分的热；大黄可以通腑，清肠道里的热，通行肠道。如果用了葛根汤加石膏或者葛根汤加大黄，那么阳明证的症象更明确，而不像三二、三三条里只是阳明受影响，并未表现阳明的症状，邪气并未明确侵入阳明。当阳明的症状明确强烈的时候，就知道不仅是殃及池鱼那么简单了。

接下来三四条葛芩连汤，是邪气已完全侵入阳明的证治，主证仍然是下利，但是此处的下利与三二、三三条的下利有所不同。三二、三三条病位主在太阳，祸及阳明从而下利。三四属于太阳之邪基本全都快进入阳明，太阳病基本可以不管。讲三四的时候会细说。条文之间就是要这么对比着领悟。

再举一些葛根汤用于治疗皮外科的一些方法。比如用来治疖子、肿痛、起脓，还有治疣，病毒疣，西医认为是病毒所致，中医认为是体表津气闭结所致。用的是葛根汤合排脓散。排脓散主要组成：桔梗、枳实、白芍。葛根汤中有白芍，所以只用加桔梗和枳实。排脓散药效平和却运用广泛，任何体表化脓性的疾病，都可以加上，不管是疖子、疔痈、扁桃体化脓、牙齿发炎化脓，甚至咳嗽、痰里有痈脓，都可以用。总之是肿而有脓的都可以用排脓散。如果只是肿痛，没有化脓，就用葛根汤加白术。

白术是治肿痛常用药物，因为白术健脾利湿、燥湿。脾土克水、制约水湿。恢复了脾土制约水湿的能力，这种肿痛便可消除。脾还主四肢肌肉，所以肌肉关节的湿症肿痛，白术是常用药。简单的说法是葛根汤证见到肿痛不化脓的用白术，化脓的用排脓散。《金匮要略》还有排脓汤，是桔梗、大枣、生姜、甘草，大枣、生姜、甘草葛根汤里都有，所以葛根汤合桔梗、枳实等于葛根汤合了排脓散、又合了排脓汤。

日本汉方医学，经常把排脓散和排脓汤合用，叫排脓散及汤。只需要理解其中芍药和大枣用来巩固津液，防止脓证伤了津液。枳实性破气，开气分郁结。桔梗本身就有排脓、排痰、排散的作用。两者结合用于排脓。

接着说白术，除了能治肿痛，如果葛根汤证下利症状极其明显，但同时又没有阳明热象，反倒太阴病的症象俱足，这时候可以用葛根汤加茯苓白术。葛根汤加茯苓白术还可以治葛根汤证兼见小便不利，本来可能葛根汤证有可能见到小便频、数、多，但反而小便不利，说明水道闭结，当通利水道，最常用的就是茯苓白术，还可以配上泽泻、猪苓、车前子这种药通利水道。如此用药是因为已经有了太阴病。如果葛根汤证的皮外科症状，同时伴有湿象，比如舌苔厚腻、脸上泛油严重、四肢身体沉重，会加上薏米来化湿，而不是首先考虑白术。白术性燥，薏米甘淡微凉，也能利水消肿，健脾祛湿；也有一定排脓作用，虽然不是特别强，但确实在《金匮要略》中见到用薏米治脓证的薏苡败酱散，主要的药就是薏米合败酱草，用来治肠痈。薏米区别白术最关键的就是白术性燥，薏米不燥，因为薏米是谷物，熬水之后多少还有补津液的作用。

前一节提过葛根汤治风疹，加上防风、荆芥，如果风疹块明显发红，可以配连翘或金银花。如果治酒糟鼻加上紫草、地丁，或者单加紫草，如果酒糟鼻毛囊已经受到破坏、发炎，必须加上外治清理皮肤，把那些黑头、毛囊清理掉，然后用白芨、杏仁煮水擦拭皮肤，同时配内服葛根汤加紫草。白芨这味药外用有消肿生肌、收敛止血、帮助伤口愈合、帮助消肿，用于疮疡、止血。古代外科药常用白芨来止血，内服多用来治咳血，其味苦涩，性微寒。

如果葛根汤证出现咽痛，加上桔梗，比如西医说的扁桃性化脓，既然化脓可以加上桔梗和枳实。如果咽痛没化脓，单放桔梗就可以。再如果葛根汤证症象俱足，同时有下利、四肢凉，这是少阴症象俱足，需要合上附子。少阴病的提纲症状：脉沉微弱、手脚凉、下利、但欲寐。但欲寐从泛意上指神智匮乏、嗜睡、无精打采。比如前一节提到用葛根汤治疗精神倦怠、乏力、没精神，所谓西医的疲劳综合症，如果兼见手足凉，可以用葛根汤加附子。