淼叔讲伤寒论 条文34 葛芩连汤案例下

三四、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两 黄连三两

上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。


案例:盗汗,四川中医,1989

邹某,男,43岁,患者就诊3月前曾感冒,感冒愈后盗汗,服当归六黄汤、六味地黄丸等都无效。诊时症状是患者肛门灼热痒痛,大便涩滞,舌苔黄腻,脉濡数。

此案明显阳明内热不尽,热运化湿。这个湿是热不退运化出来的,湿不是本证。内热逼迫津液外越,所以盗汗、出汗,热结于肠道,阳明病,造成大便不畅、涩滞,舌苔黄腻。苔黄脉数是热象,苔腻而脉濡为湿象。湿结久了造成津液运行不利(津结久了能运出湿;气、血结久了也可以运出湿;阳虚久了、气机通利不畅也有可能化湿),关键要辨明这个湿是不是主要病机。在此案,湿显然不是主要病机,只要把热清掉,这种湿结自然就减轻。

证属阳明腑热,又影响胃肠道,排除了承气汤。这位医生用药简单干脆、直中要害,原方葛芩连汤,2剂盗汗即止,肛门灼烧痒痛消除,大便自然通畅。这是真正的高手,看见热已经结成湿,但不治湿。

案后按语:本案盗汗,非阴虚所为,乃湿热陷于脾胃之中。其辨证眼目是肛门灼热,苔黄腻,脉濡数。脾主肌肉,湿热蕴蒸,迫律外泄,故而盗汗。《景岳全书》云:“湿气乘脾者,亦能作汗。……若热胜湿者(这个湿是热造成),但去其火而湿自清。”

在临床中如何知道湿是热蕴所生,病根在热,可以不用化湿药?必须合参。只读案例,有时候不能完全掌握这个技巧。因为这个案例并没有清楚的表达出:为什么判断成湿不是主证而热是主证。如果在临床现场会发现,无论是脉色症,热是明显的,但是湿是单一的。如果湿是主证,那么在脉色症上会有更全面的体现。

再补充点知识:假设某个病症,湿和热,脉色症象都很明确,在治疗方案上,依然可以先清其热。两股邪气相互纠缠,比如湿和热纠结在一起,先把热减轻,往往湿也会跟着减轻。这是咱们临床常用的一种思路:多股邪气纠结在一起的时候,很难一起突破,先撤其一路,虽然不能尽退其且,但是为你腾出手来对付另外两股邪气带来方便。这个思路像是多股敌人团结在一起的时候,一时难以攻破,可以先把最弱的一路清掉,至少把它减弱,那么邪气间的联盟平衡势必会被打破,为下一步的治疗创造方便。其中气分的病最容易解,不论是气郁还是气分的热。比如热邪闭郁跟痰湿瘀血结在一起,痰湿瘀血去的很慢,但是热去的很快,就可以先撤热。其中有一部分病情,会因为热减轻,痰湿瘀血也会变得更容易去掉。如果有形的痰瘀很严重,是因为痰郁相结造成的气郁化热,这时候单独清热效果就不佳。

比如我的一个医案:患者阴虚日久,阴虚化热。热象极为明显:嘴唇、舌头都很红。舌头满布裂纹,无苔,皮肤干,大便干,咽干、口干,舌质厚(肥厚的舌质说明郁结日久,不是一两天形成的,所以一看舌质厚就知道不好治)。细问下知道有冠心病,管状血管阻塞。这种情况单独清热就有可能疗效不佳(有可能症状会先改善,虽然不能治愈,但是把这点热清掉,患者能舒服点)。脉象偏沉、细、涩还带着弦象。涩代表血流不畅,有可能是津血不足造成的流动性太差而涩。细:阴虚血亏日久,脉道都细了。弦代表一种闭郁之象。再配上偏厚的舌质,西医都查出了冠心病,可以知道这个病很难治。其矛盾就在于:有郁在堵着,热就清不彻底,清掉还会再起一波;而郁又是因为真阴亏损,血也不够,所以不好化;想滋阴养血,可是全身郁堵,也不容易养。治疗重症,就是要打破这种僵局,并不存在绝对治法,但是大方向是有的。第一步先把热减轻一点,为后面的治疗腾出手段,第二步要滋阴、活血、开结。这个患者一身的热象,胸腹热痛,大便干秘,舌红无苔,鼻干口干。严重烦热,但是量体温并不高。睡眠质量极差。胃口也差,小便还灼热。像这一案,就不是简单的葛芩连汤可以处理的,但是仍然可以合进葛芩连汤。

我开的方子是防己黄芪汤合血府逐瘀汤加瓜蒌、薤白、丹参、紫草、地丁。瓜蒌、薤白是为了开胸闭,缓解胸腹热痛,但不治根,治根的是防己黄芪汤合血府逐瘀汤,一边滋阴一边活血。可以根据个人的用药经验,比如加丹参就不错,丹参即可以活心血(心脏血流不畅),还能清血热。紫草地丁凉血清热利水。要改善这一派热象造成的症状,比如热痛、小便热、胸腹烧热,就需要加上凉血散热的药。虽然是治其标,但是却是缓解症状痛苦的关键。因为单靠防己黄芪汤合血府逐瘀汤治本,热一时下不去,症状也不会快速减轻。既要考虑到治本,也要考虑到减少患者的痛苦。此证热邪结于血分,热和瘀血相结,病已入少阴,累及厥阴,属难治之症。

之前那些案例都是用葛芩连汤单方解决,因为只是阳明腑热证。当热进到营分、血分,入了少阴、厥阴的时候,单靠葛芩连汤就无效了。加入这么一个难治之症的案例,是为了帮助大家以作鉴别。

最后,再说一个我用葛芩连汤的案例。

患者口干渴而下利,舌红,两尺脉现滑大之象(尺脉反应人体收藏之象,本应偏沉偏弱)。象之独显,即为病邪所在。现在尺脉独显异常,可知热困于里。舌红口渴也是热证的证据,既然热困于里而现热利,提升举陷清腑热的葛芩连汤正应其是。两剂利止,但是舌象还有点红,又补了一剂。此案的学习关键,就是热陷于里有可能出现尺脉单独异常之象。这股异常之象也有可能现在关脉。在咱们之前的案例中,也有寸脉现出异常的,所以脉法不要拘泥于定式。

与其说什么脉对应什么病,不如说什么脉对应什么样的气机分布,把握气机分布,才是号脉的第一信息,因为脉象可以很整体的反应出一个人当前矛盾的平衡与失衡。优点是整体显现病位非常明确,缺点是不稳定,因为脉象主要反应的是当前的主要矛盾信息,所以其信息反应也是阶段性的信息。只要明白了道理,就可以进行推演。比如脉象是反应当前的阶段信息,但是在治疗过程中发现某人的某一部脉就是不改变,症状已经改变,脉象还不改变;甚至舌象改变了,这一部脉的异常仍然不改变,那么就知道这个脉象反应一个顽固的病机所在。道理就在于脉象本身是表达当前主要矛盾的阶段信息,但是某个信息始终凸显出来,不断在告诉咱们,这里是顽固的病灶。

有一些顽固性的病气、病灶,其脉象也有可能这么变化:一开始很明显,随着治疗,这种脉象消失,代表他不是当前的突出矛盾,但是并没有除根;随着身体状况的改善,当身体再次去处理这个病根的时候,这个脉象会再次出现,这就是脉象的呈现规律,品悟这些规律,可以帮助咱们更好的运用脉法。再比如,寒湿入了三阴,脉象可能会表现为沉紧,一定要治到脉象不沉紧了,同时症状消除,才是真正的好转。单纯症状消除,脉还沉紧,就知道病还没好,一有风吹草动,症状就会复发。同样,这个患者或这类患者,症状没复发,但是脉又变沉紧,就知道不久症状又会出来。像这些常识性的脉法运用,前辈医家往往认为是常识性的东西,就不讲了。咱们不怕浅陋,拿出来说一说。

葛芩连汤就讲这么多,前半部分讲条文病机、病理,后面加了一系列的案例,品味之下可以了解方药运用的症候群规律、主证规律。不论兼见症状是痿证、麻疹、出汗、脱肛等。抓住主证、主要症候群,病位病机辩准,就一定起效,而且效果不凡。

我们通过网络可以很方便的收集到葛芩连汤的案例,帮助咱们学习和理解葛芩连汤的临床运用、症状表现。学习每一个方剂,为了更好的理解,都要去查这些案例。试想,在没有网络的时代,想收集这些信息,只能跑图书馆,从书海中找葛芩连汤的案例,这是多难的事。所以只要善用,网络就是最好的老师。要主动的使用网络来查询自己需要的信息,而不是被动的接受网络的信息,被动的接受将消磨大量的时间与精力。在网上寻找案例,尽量找原方运用的案例,这样可以更好的把握原方的功效。在经方的流派中,有一个流派极度强调原方运用。因为方药起效有一个常见规律:方子的结构越明确精简,效率越高。就好比将力量集中到一点,当然力量大,力量分散自然会变弱。练武有句话:宁攻其一路,不制其三路,也是这个意思。不但经方有这样的规律,后世的经典方剂也有这样的规律。(补充一下:这是一般常见规律,不是绝对的。在中医的世界里,没有绝对。)所以大方、合方的运用,也是要掌握的,主要适用于那些并不存在明确的单一短板,而是多个病机平均存在,相互掣肘,面对这个情况,如果用经方简方治疗,则需要频繁换方,并非不好,只是有点麻烦,因为大多数患者做不到两三天来复诊一次。不过如果真遇到紧急的重症、危病,别说两三天,可能一天之内就得换方。这种在一天之内寒热虚实骤变之症,按六经学说一定是厥阴病。遇上要命的病,想要救活这条命,就得一定医生在旁边守着,所以大多数情况下,这种病人很难救过来。我处理过几例这样的病例,都是守在旁边,把命给救过来的,以后找个机会把这些案例插进课程里。

咱们的理法体系去掉了一些临床用途不大的概念,或是用其他学说的概念来补充伤寒论里面的概念。比如营卫这个概念在伤寒论里用处不大,但是在温病学说、卫气营血理论,用处就非常大,形成了一套完整的学说和用法。再比如,半表半里的概念,在真正临床中,无需在脑子里把半表半里的概念过一遍才能开出方子,不是必要环节,所以咱们基本也放弃了这个概念。比如颈部脖子区域,是上下交界、阴阳交界、表里交界的枢纽,这个概念显然用处也不大。还有一种基于解剖学的概念,脖子是给血液降温的,头喜清凉,所以身体血液经过颈部的时候,降了温再供应给大脑,这个概念其实也没太大用处。就比如,出现寒症的头痛,头部的温度不够,我们应该给他升温。如果是大脑热症头痛,说明颈部降温功能也没起多大作用。所以类似脖子用来降温的概念,咱们都放弃不讲。即便用大椎穴泄热放血,基于的理论也是经络藏腑学说,而不是脖子是给人降温的概念。还有诸如元气、精,这些概念确实可以指导思考、对于理论的理解,但是在具体施治上,不存在任何方法可以直接补充人的元气、直接增长人的精,所以咱们较少提及精或者元气的概念。还有五行学说,五行表达的是一个面上的运化规律,真正有效用于临床,一定要由面增加一个深度的维度,让他立体,用起来才会好用。所以咱们也将五行学说融入到藏腑学说中去讲,而不单独讲金木水火土。还有那些易经八卦的知识,如果易经八卦知识是个普遍的常识,那用来解释中医,确实有好处,可是这套知识已经不是大家的常识知识储备,如果用易经八卦来解释,就先要讲易经八卦,有一点将复杂的问题更复杂化了。并且在方剂和针灸运用的传承中,并不存在将方药或穴位直接跟八卦相对应的诊断方法以及治疗方法,所以咱们不建议用易经学来研究中医。

在古代易和医是同源的,都是在研究万物相应,天地人相应的一门学说。如果你对易学、命理、占卜、相学有相当的造诣,再学中医会变得非常简单。我自己便是学了易学、命理、占卜十年后,开始学的中医。当时本来是想学风水,风水是门很难掌握的技巧,可是也想学中医,两者一起学肯定两个都学不好,只能选其一。想了好几个月,最后我决定学中医,因为父母长辈都已经渐渐年老,各种毛病都出来了,学医可以帮他们治病恢复健康。后来我也为这种选择感到万分庆幸,一人学医,全家族都跟着受益。即便拿出生命中的十年,能掌握中医这门瑰宝的运用,也会受益无穷。

葛芩连汤有点长,截为两节。因为人的注意力集中时间一般不超过30分钟,30分钟以后,注意力会涣散,所以尽量把一节内容控制在30分钟左右。连续学习时间也不益超过30分钟,之后时间与效率比会非常不值。所以正确的学习方法应该是20到30分钟就换换脑子,再接着学,这样效率会更高。可以肯定地说,学30分钟休息30分钟,绝对比连续学习一小时效率高。尤其咱们中医是一门需要将知识深度整合融汇的学问,不是靠知识的累积就能成为好医生,所以大量的知识轰炸,绝对不是学习中医的好办法。知识量不用特别大,但是深度的整合了,就会把知识化为能用的能力。反过来说,掌握的知识量越大,就意味着要花更多的精力去将知识整合与融汇,否则那些知识不能化为能力。这就是为什么初学中医,照着一个流派学,三、五年必有小成;学五、六个流派,三五年之后反倒难以实用。于是正确的方法是:三五年的时间,学一个流派,打下深厚的基础,然后再以此基础试着融入其他流派的理论和诊治技术,最终形成自己的体系、诊法和治法习惯。跟定一个流派或者一个老师,将受困于这个流派的优势和劣势。并且跟定一个老师,将永远无法达到老师的程度,因为无法完整的复制老师的成长经历。

每个人的成长经历皆不同。比如,初行医,所面对的病人、所遭受的困境、治好病之后所带来的良好心境体验,将会极大决定你个人的风格。如果初行医遇见的都是一些轻症,可以短平快的治好,积累了大量短平快的经验,那么这种短平快的思路,将会成为你的风格,以后要想改变,需要付出很大的精力。同样的道理,如果初行医遇见的都是年岁大、缠绵难愈、身体虚弱久病的人,一定会养成治病求稳不求速的心态,更倾向于和缓之法来解决问题。这将会形成你的风格,对于大攻大伐之法会颇有顾虑,要改变这个心境,也需要很大的精力。

这两种成长路径谈不上哪个好、哪个不好,研究医道是一件需要全身心投入的事。当一个人全身心投入在这件事的时候,一定会影响一个人的抉择倾向,这种倾向、抉择的积累,一定会渐渐改变一个人的外境,其中的酸甜苦辣则需要自己去经历,在短时间上很难说是好是坏。有时候同行聚会,畅谈心事,有的人就会大倒苦水、哀痛哭泣,可是受这么多苦,哭的很惨却又不放弃中医的人,必然可知他必成大器。大家一起共勉。