三六、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

“不可下”的原因是防止把在表的邪引入里，使病情变得复杂。说一种情况，既然是太阳与阳明合病，如果是麻黄汤证，同时见到大便燥结于肠道的承气汤证，该如何处理？承气汤证必须用下法，麻黄汤证不能用下法。

两种办法。第一种先解表，再攻下，麻黄汤服用以后，一天之内基本就好了，一天之后没好彻底，是因为有里证拖累，使得表证不能彻底痊愈。一剂后，第二剂用承气汤攻下，因为在表的邪已经被用麻黄汤清的差不多了，之所以不好是因为有里证拖累，下一步就处理里证。第二种方法，合方使用，一边解表一边攻下，表里同解。需要思考的是，麻黄汤证怕冷，表有寒邪闭郁，承气汤证是内热，内有热就会怕热，这时候患者是怕冷还是怕热？会表现为不盖被子冷，盖上又热。如果症状演化成不怕冷，单纯怕热，同时无汗、身疼痛、发烧，这时候就用越婢汤替换麻黄汤，也可以用麻杏石甘汤来替换麻黄汤，再结合攻下。

“喘而胸满者”道理在上节讲过，因为太阳之表卫气被闭郁之后，表里之气需要相互沟通运行，表气不通，里气也不通，所以会胸闷气短，或喘或咳。简单说就是表气闭郁使得里气也闭郁。闭郁在肺则胸满咳嗽，闭郁在脾胃则腹满便秘，也有可能下利（肺与大肠互为表里）。这提示了我们人体各藏腑、各功能之间是相互依存、相互沟通、相互运行的，是一个动态的平衡状态。描述这种动态平衡状态的学说最精彩的当属一气周流学说，著作为黄元御的《四圣心源》。民国时期的彭子益大师写了一部《圆运动的古中医学》，也是这套学说的阐述，读之启发极大。

一气周流学说

一气周流学说是当前比较活跃的流派。其学说特点最大的贡献，就是将人体机能动态的分析。如果说藏腑学说是在平面上进行细致而详细的论述，那么再融合上营卫气血学说或者六经学说，就由平面变成了立体。有了立体的观念，动态的观念呼之欲出，就是一气周流学说。一气周流学说的关键就是生长、收藏、运化，简而言之，气血津液、真水、真阳由收藏状态开始渐渐萌发，萌发至最强烈则可以输布全身，阳气和血、津液营养全身，然后升级而降，运化全身，最终收敛、降藏，一个循环完成。升级而降、降极而生，阳极化阴，阴极升阳，循环往复、生生不息。东南西北四气完成生长收藏，中土之气主管运化。四方之气与中土之气的关系是：四方如轮，中气如轴，轮带轴转，轴驭轮行。白话说就是四方东南西北——木火金水循环运行，带动中气运行，协作完成中气运化，而中气的运化、中气的斡旋，又滋养了四方木火金水，也可以用肝心肺肾脾来表达。人体无论是气、津液、血、营养物质，都要完成生长收藏运化，如轮一般的运化、升降。而完成相应的功能，则需要相应的藏腑配合。某一藏腑或者几个藏腑有问题，都有可能造成这种升降循环、运化的失常，从而发病。生长收藏运化，哪一块出问题了，则表现为哪一块的疾病，则表现为规律性的症象信息。

必须要强调一点，这个流派学说有其自成体系的理论表达方式，以及与之相适应的诊法和治法。在一气周流学说中，有属于自己的表达方式，在学习的时候，不要过于死板的去看待。比如会看左升右降，肝升胆降，类似于这种表达方式。在学习的时候，千万不要抠字眼，比如左升右降，难道人的身体左边气血升，右边气血降？这显然不符合事实。所以他在说左右的时候，是一种思维模式，而非事实现象，同理，肝升胆降也是这个道理。如果用咱们的话来翻译一下，五行、五气，金木水火土，各气分阴阳。以木气而言，一气周流学说把升发的木气称之为肝木，把肃降的木气称之为胆木，这是他要表达的意思。绝对没有说肝只能升不能降，或者肝经只能升不能降，而胆或者胆经只能降不能升，绝对没有这个意思，不要误解。古人写书、说话喜欢大而化之，这是中国文化的特点。同理，肃降的火气称之为手少阴心经，升达的火气称之为手太阳小肠经，所以这是一气周流学说的特殊表达方式，也有用甲木、乙木、丙火、丁火这样的方式表达，我更倾向于用甲乙丙丁这样的表达方式，因为如果用什么什么经的话，容易造成误解。

一气周流学说的思维模型非常简单，临床运用也行之有效。无论是用于指导方剂运用，还是指导施针的针法运用，都可以明确的提高临床疗效。而且一气周流的圆运动学说，可以很容易的跟各学派学说结合运用，融合性比较强。刚才说了这门学说的优势在于能够动态的看藏腑之间的相互协作关系。不过咱们也必须提一下这门学说的不足之处：因为不是所有的病都可以用升降来完整诠释的，毛病出在升降受阻或升降不畅，用这套学说则无往而不利，但如果不是病在升降，强行用升降来解释，则显得有一点生硬。还是那句话，任何一门学说，都有其擅长的领域，也必定有不擅长的领域，取其所长融汇到自己的体系之中，这才是咱们的学习态度。

准备用两节的内容，来介绍下一气周流学说的运用、如何指导运用，以此作为引子，启发大家的思维。启发思维至关重要，因为有了思维的启发，后面的东西可以自行推演，举一反三。咱们以圆运动学说指导脉法的运用，作为启发的引子。

左手脉寸关尺对应心肝肾，右手脉寸关尺对应肺脾命。或者换个说法，左手对应肾阴、肝和心，这是从下往上，从里往外的升发过程。右手对应肺、脾、肾阳，对应人体气血津液肃降、运化、收藏的功能。左手脉为从阴化为阳的过程，右手脉则是阳气肃降运化最后向阴、向里收藏的过程。补充一句：升发的时候是阴阳一体的，肃降亦如是。其表现就是气血津液一起升降。阳气不足，则升发力不够；阴经不足，则肃降、收藏力不够。虽然在语言上表达为右手尺脉为肾阳，左手尺脉为肾阴，然而在临床运用上绝对不是肾阳看右手尺脉，肾阴看左手尺脉，不是那么简单。脉法所谓的心肝肾、肺脾命的称谓，也绝对不是指心脏、肺脏、肝脏、脾脏、肾脏，而是指的其所属功能。比如两手尺脉，肾为藏，所以两手反应的是人体收藏、封藏的力量。

左手关脉、肝脉，反应的是肝脏的功能。肝脏主要的功能是升发疏泄，气机、血的升发，都需要肝脏的升发之力，不但要升发，还不能升发过度，有节制的升发，都归肝管。肝藏血，这也是肝的功能。所以在咱们说肝的时候，主要指的是这些功能，最后才是肝脏藏器本身。肝脏的主要功能是主升发疏泄，其次是肝藏血。肝的升发功能是需要有节制的，这个节制力也把他归于肝的升发疏泄功能。所以黄帝内经称肝为将军之官，号令千军万马，能进能退，只能进不能退就乱了。在人体，肝的疏泄力能进不能退，有升发没抑制，叫肝风上扰。

同样，当咱们说心或者心脏的时候，主要是说心的功能。心属火，热力很强；心主血，往全身输布血液；心藏神，主神智安宁，这是心脏的三大主要功能。其他所有的功能都是由这三大功能衍伸出来的。

肺或者肺经主要指肺的功能，为肺司呼吸；肺主肃降；肺气化宣布津液。这是肺的主要功能，其他所有功能都是由这些演化出来的，比如肺司二便、肺主皮毛、肺给心脏降温等等功能。肺的肃降功能和肝的升发功能，彼此呈现制约关系。肺脏不但能制约肝脏，令肝的升发不要太过于偏激，肺还能制约全身所有的功能，令其不要太亢奋，所以有肺主治节的说法。但是肺的核心功能就是前面说的三个，记住核心功能再去看其他功能，就很容易理解为什么会有这些功能属性。

脾的主要功能就是脾主运化。可以把脾理解成后台的大管家，所有的事情都需要他来管理和分配。无论是气、津液、血还是运化分布水谷精微、分清降浊，都归脾管，所以脾的功能非常庞杂，能陈列出一大堆：脾主四肢、脾主肌肉、脾主统血、脾主造血，就是因为脾什么都得管。脾最主要的功能是主水谷精微饮食的吸收、消化、分解还有排泄。脾几乎要与所有的藏腑合作完成其他所有的功能。比如当升发之时，也少不了运化力，这就需要脾和肝的合作。当血液往全身输布流通的时候，脾要和心合作。当气血升级而降则需要脾跟肺的合作。当要吸收消化饮食中的营养的时候，脾要跟肠胃合作。当水谷精微物质经过人体转化，形成最精华的东西，要收藏的时候，脾要跟肾合作。而人体的三焦系统则是各藏腑协作间的通路，可以比喻为一个国家社会的交通网或者信息网，或者比喻成计算机里的总键。

肾的主要功能就是肾主收藏和肾主水，这个水一定是富含阳气的水，称之为真水。没有阳气的水叫水邪，阳气过盛的水叫水热之邪，真水中的阳气处于收藏状态，非常内敛与平和，平时处于收藏状态，在需要的时候，再升发出来，又被称为先天之本。

有了这些认识，咱们就可以讲一气周流学说、圆运动学说怎么用于脉诊、怎么用于指导开方，怎么用于经脉配穴、针灸治疗。下节讲一气周流学说如何指导脉法运用。