四0、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升

上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。

臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

前几节讲的几个方剂，可以归类为治肺病。肺病这一大类在《伤寒论》和《金匮要略》中讲的比较详尽，病情如何一步一步加深，从一个简单的、一两副药就能治好的小青龙汤证最后变成肺痿肺痈。到了肺痿肺痈这个层面，就挺严重了，尤其是久虚久损之证，比如常年的慢性哮喘，甚至肺癌，治疗起来都是从肺痿肺痈的角度来考虑的。

前几节提到肺痿是偏向于肺家津液润养不足的角度，而肺痈则考虑痰湿水饮伤及了肺叶、涌滞了肺叶。这是两个角度，实际临床经常同时存在。道理在于肺都让痰、水饮伤了，又如何发挥宣布气化津液的功能？津液不足，不能良好的滋润肺，那肺就干燥枯萎。不仅仅是肺病，当肺宣布气化津液的功能受损，会出现全身性的津液不足。

津液气化的几个重要藏腑功能，上焦主要是靠肺，下焦有大肠和膀胱。小肠的温度很高，给大肠提供温度，气化津液，吸收水分，这个水分一部分上输给肺，另一部分则通过三焦系统往全身输布。还有膀胱，膀胱也给小肠加温，实现气化的功能。通过三焦经和膀胱经的功能，把津液往全身表里输布。如果肺家气化宣布津液的功能不行了，只能多靠膀胱经和三焦经。膀胱经过度疲劳，必定倒耗肾精，肾精虚了，肾迟早不足，肾不足就会全身整体变虚，久病虚损就是老话说的肺痨。之所以难治就是因为根本虚了，同时还有一个顽固的实证：痰湿。而且一旦津液虚了，那些痰就会由稀变得浓稠，变成顽痰、胶痰。

肺痈肺痿咳嗽病篇是以肺的角度来论这些病，但是这些痰湿不光会阻滞肺，哪都会堵。祖师爷写书有他的章法，通过详细的论述肺家的治疗，让咱们能够举一反三思考其他藏腑的治疗。因为那个时代，在竹片上写字，写书不可能面面俱到。学富五车，五辆车其实也只能装五本书。

这一节讲肺痿和肺痈。在肺痿肺痈咳嗽病篇，只讲到了如何攻消邪气，但是没讲怎么治虚证，因为祖师爷把虚证单列到别的篇目里。但读书时要知道，都到肺痿肺痈、哮喘、肺癌了，一定有虚证，所以要将各篇内容融汇起来用。学习时绝对不要对着病证查条文，这不是学习方法，真正融汇各篇，才是咱们要的学习方法。而且要把条文联系起来看，这种联系既要看文章思路上的联系，也要从头脑中推演病情的进退，如何从气分病渐渐变成了有形的层面病，以及他的病位传变，还有邪气的性质。

比如厚朴麻黄汤说明寒实、寒饮也可以郁而化成热。

泽漆汤说明中焦、下焦的痰湿水饮会上犯于肺，同时告诉咱们一种治法，既要攻消有形，又要恢复气分的气化功能。

射干麻黄汤也传递了这种治疗方法，细辛、半夏、麻黄、射干治其气化无形，射干、紫苑、冬花攻消有形的痰饮。

胶痰、浓痰、顽痰则用皂荚丸来对治。皂荚很善于清理这种顽痰，力量非常之强。我有位学生，给他的父亲制作皂荚丸。条文说皂荚要去皮，可是皂荚的皮不那么容易去，他就用小刀刮。皂荚皮有点干燥，鼻子就吸进了一些粉尘。就这点粉尘的药力，这位学生咳了一天的痰（因为他平时抽烟，有宿痰）。皂荚丸的制作方法：皂荚去皮后，和上蜂蜜，做成梧桐子大。梧桐子跟豌豆大小差不多。方后写用大枣煮汤来服用这个丸，保住胃的津液，对于津液不亏的，可以不用大枣汤，但是用了更安全。这是从排顽痰、粘痰的角度。

如果这些痰湿已经伤到了肺叶，痰湿之邪浸染肺叶排不出来，这就是肺痈。可以理解为肺叶被痰湿泡的臃肿了，下一步有可能造成溃败痈脓，有了痈脓就会吐出来，于是会吐出腥臭如米粥状，有的可能还掺血。没有掺血的就用桔梗汤，掺血的就用千金苇茎汤。如果还没有溃败痈脓就用葶苈大枣泻肺汤，就是还没有吐出腥臭如米粥状。痈脓溃败有可能危及生命，能不能活下来，取决于他的感染面积，因为肺和心的功能是一时不能停的，停一会儿就会死人。

桔梗汤

桔梗一两  甘草二两

千金苇茎汤

苇茎二升  薏苡仁半升 桃仁五十枚  瓜瓣半升

葶苈大枣泻肺汤

葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大）、大枣十二枚

葶苈大枣泻肺汤的方后、 主要方法显得有点乱。先把葶苈子炮制一下，烧到发黄，然后捣丸如弹子大，就是做成药丸。要先煮大枣，再用大枣水煮这些葶苈子的药丸。我并不知道为什么要煮葶苈子的药丸，当代临床没有这么用的，都是直接用炒葶苈子。葶苈子经过炒制之后，开散、破散之力就会得到一定的减弱，他的逐水之力，就是攻水这个力量会被保存下来。葶苈子的功效，一是散气，二是攻水，功效是把肺叶组织细胞中郁的痰饮、痰湿给攻散出去。不但是肺，胃肠组织细胞中的那些痰湿水饮，也能被攻掉，比如痰饮咳嗽病篇中的己椒苈黄汤。

己椒苈黄丸

防己 椒目 葶苈（熬） 大黄 各一两

条文说“肠间有水气”，这个肠间指的就是痰饮之邪阻滞了肠胃细胞，大小肠的细胞没有能力把这些水饮排到肠道里，再通过大便排出去，所以称为肠间有水气。在临床中会表现为有腹水，但是大便干燥，根本排不出来。或是胃肠道长了很多息肉，这些胃肠息肉都是痰湿憋在里面憋出来的，所以治疗胃肠息肉的一个效验方，就是用己椒苈黄汤加上一些攻散有形的药，如穿山甲、穿破石、僵蚕之类。穿山甲是保护动物，基本不用，实际上一般动物药咱们都不太用。用穿破石替代有多大的功效、效果差多少，我并不知道。但是记住，己椒苈黄汤加上僵蚕、穿破石治疗胃肠息肉效果极佳。西医说这些息肉有转化为癌的可能性，这点咱们中医也是认可的。本质上都是痰湿损伤了细胞，轻了是息肉，严重了是肠癌。

经方的变化运用就是这样的思维方式。在读肺痈肺痿条目的时候，咱们就可以触类旁通的去看怎么治胃肠的毛病，相似的道理在哪？痈在肺叫肺痈，痈在肠叫息肉或肠水肿，所以叫肠痈。祖师爷把己椒苈黄汤插在痰饮咳嗽病篇，他的目的也正是如此。所以说条文次序中是有玄机的，各篇是有联系的。肺与大肠互为表里，大肠阻滞了也会影响到肺。己椒苈黄汤是水气、水饮郁滞在肠间，厚朴大黄汤则是燥屎气结阻滞了肠道，也会造成胸满咳嗽，用厚朴、大黄、枳实这三味药，肠道一通水饮则下。如果一直堵着不通，水液不能从肠道排出来，那就堵在肠间，就有可能变成己椒苈黄汤，肠间有水饮。这些条文知识都是相联系的，看的时候一定要相互对比、相互联系，这么一看整个思路就清晰了。

在痰饮咳嗽篇中，厚朴大黄汤和己椒苈黄汤中间还插了个小半夏汤。为什么这么插条文，就是告诉咱们气分燥屎相结的厚朴大黄汤证阻滞了水饮，就用小半夏汤，如果还排不出去，就变成己椒苈黄汤。表达了一种病情发展的可能性。当然不是每个人绝对按这个线索发展，关键是思路的提供。

咱们研究肺痿肺痈的治疗，一定结合其他篇，比如结合痰饮咳嗽病篇。刚才说病到肺痈肺痿，一定间杂有虚证，那还要掺杂着看血痹虚劳篇，因为治这个病，不可能光靠攻邪就治好，还有虚证。临床治疗的时候，经常是一段时间治实，一段时间治虚，交替进行。慢慢把正气巩固起来，把邪气一点一点、一次一次排出去，不可能一次就把痰湿排干净。因为正气虚了，不支持一次歼灭敌人。明白这些道理之后，肺痿肺痈咳嗽上气病脉篇的麦门冬汤证，就很好理解了。

麦门冬汤

麦门冬七升 半夏一升 人参二两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚

人参、甘草、粳米、大枣都是补固中焦津液的，各种方法用全了，还加了麦门冬，麦门冬善养肺家津液，配上半夏。注意药的比例，麦门冬七升，半夏一升，七比一的比例，说明此方对治的是脾肺津液严重不足，无水行舟造成痰湿郁结。

通过这几节的课程主要讲了燥热除湿的一系列办法，以及因为燥热气化力量不足，化生痰湿、水饮，痰湿水饮越积越多、越积越久，变成胶痰、顽痰，乃至于伤到有形的藏腑，病情一步步演化，一步步严重，分别对治的思路，以及方剂条文。还是那句话，关键要领会这种思维，而不是单纯的学方剂和病症的对应。因为临床非常复杂，如果光从对应的角度学习，那得掌握多少方剂，得背多少知识、多少对应，几乎背不完的，而掌握了思维，就可以做到自行推演，并找到对治方法。

比如哮喘症，水饮痰湿能压制阳气升发，阳气升发被压制久了会造成肝的损伤，因为肝就是生发气机的，所以临床中大量的哮喘患者同时伴有明显的肝郁，用疏肝解郁的方法配合上治痰治饮，效果会大增。比如前文提了，水饮湿气会伤到肾，影响了肾的功能，肾不纳气，所以很多哮喘症患者会表现为肾不纳气的喘证强烈。这类喘证，他的痰饮症状反倒不明显，那么缓解他喘证的方法就是让肾能够收纳回来，纳气归肾诸法，同时还要处理在肾的痰湿，典型的方剂就是归元汤。水湿之邪伤到肾，邪气排挤正气的空间，造成肾虚，肾虚后，肾的收敛功能不足，于是肾不纳气，气机上浮而喘，这也是久病哮喘的常见病机之一，所以思路就打开了。在治喘的时候，或是肺痈肺癌，思路就不会被局限在怎么盯着肺去治，而是有了全身的整体观念。

怎么想到归元汤？因为条文中泽漆汤给的提示，泽漆汤的水饮湿邪郁在中下焦，自然能想到脾肾会被这些痰湿水饮所伤，伤久了必然虚，虚了怎么治？有了这个疑问就会找答案，找到答案就会翻到归元汤这个方子，思路就是这么一步步展开的。想到了归元汤，那么类似名称的方剂或者类似功效都可以去查，比如引火汤。在分析之下，自然能够掌握该怎么用，这样就不会出现一种特别尴尬的情况：学了个方子拿去用发现无效，无效还责怪是古人写书不写真东西，明明是咱们后人没看懂、没学会，这不是前辈医家的错，是咱们自己的问题。前辈祖师大德，愿意把一生所学写本书留给后人，而且这本书还没在战乱中遗失，流传到咱们手上，又得益于互联网时代的便捷，能看到这些书，咱们是应该心存感激的。看了前辈的书，挑前辈的毛病，非咱们所为。所谓人无完人，落成文字即有偏，于偏中求直，才是咱们的学习方式。

归元汤出自清代的《医学集成》，这是一本医学汇集的书籍。最早这个方子出自何时，我没去考证。咱们看归元汤结构。

归元汤

熟地二两 附子八钱  当归 人参 焦术 故纸 苡仁各五钱  芡实 山药 杜仲各三钱  炮姜二钱  防风一钱

熟地、人参、山药、当归这都是补虚的。熟地配山药，滋补脾肾之阴。附子配人参，即补气又恢复他的热量，主要是肾脾的热量。配上当归养其血分，再配上炒白术和炮姜，养正的用意特别明确，通过恢复太阴的功能来恢复少阴的功能，通过恢复脾来恢复肾。

故纸性温苦辛，辛温能散寒，苦温能破寒，辛味和苦味的药往往具有开破的功效。

辛散苦破配上芡实、薏米。芡实非常善于处理脾肾里的湿气而不伤正，薏仁也是除湿的，辅佐芡实发挥去水湿。

杜仲是一个补虚药，可以补肝肾脾。

少量的防风帮着疏风行气，起一个反佐作用。

整个方中，用量最大的是地黄，地黄善补肾水。要归元，所以以地黄为君。

整个方子以养正为主，攻邪为辅，恢复脾肾的功能，进而化散水湿。在同一张方子中，用了辛散、行风除湿的方法，用了燥热除湿的方法、补水除湿的方法、扶阳除湿的方法，可谓全活。像这种方子，可以根据自己的需要进行加减变化运用。

这一节讲到这，由小青龙汤四零、四一条引发出的种种相关条文的联系讲解。下一节总结一下痰湿水饮的各种分类治法，然后讲下面的条文。