有这么一种情况，当人的气化功能减弱或受损，于是同时造成气机的闭郁和水气的停留，两股邪气相互勾结，阻滞了气机的升降运化。条文是这么说的：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

桂枝三两  生姜三两  甘草二两  大枣十二枚  麻黄二两  细辛二两  附子一枚，炮

心下坚大如盘：就是心下胃口那块坚硬痞满。

边如旋杯：心下，胃脘这个部位坚硬痞满像个圆盘，但是圆盘的周围是软的，还能移动。能动是气分病的临床表现，比如气分的疼痛，气分的肿胀位置能移动。

还有下一条的枳术汤，没有明显的腹水或者水肿，就是肚子那里有点发硬。

用桂枝汤去掉芍药合麻黄附子细辛汤，从方剂组成上就能看出阳气不足，阳气闭郁，所以应该有麻黄附子细辛汤那些怕冷、畏寒的症状，而且桂枝汤也有怕冷、畏寒的症状表现，所以他的主要鉴别思路就是明确的太阳和少阴并现的阳虚寒象。其病机为太阳、少阴阳气不足，于是导致气机的闭郁和水气停留，同时心下胃脘这个部位痞塞不通，倒不一定非得是盘子状，患者的感受很有可能就是类似于半夏泻心汤的痞证的感觉。如果按照痞证治，也有相当一部分能治好，但如果阴寒阳虚是主证，用半夏泻心汤就化不开。所以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤这个方子体现的主要就是阳热力量不足或者阴寒闭郁，从而造成水气停留。因为合了桂枝汤去芍药，可知病位在表的阳气也不够，所以会见一些表阳不足的症状。比如怕冷、恶风、或者体表略有水肿又不严重，或者汗少、无汗。就抓住表里阳热力量不足，兼见水气证象，但是水气症状不明显、不严重。

同样的症状，心下坚如盘，还有一个枳术汤。

枳术汤

白术二两  枳实七枚

枳实功效破气散气，白术燥而化湿，化水气，所以没有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证的明显怕冷、畏寒、阴寒阳虚诸证，也没有半夏泻心汤那种同时兼见的寒热湿虚诸象。其实枳术汤在临床上更多用来治胃疼、胃病，而且多数是合方运用。为什么？因为水饮和气机闭郁，即没有化寒、也没有化热，也没有其他的病情传变，时间窗口是很短的，用不了多久这些郁积的水气和气机的闭郁就会跟寒热痰湿等气机相勾结，所以此方最常用来的就是短时间治疼。

咱们的习惯用量是枳实20克、白术10克，枳实翻倍于白术。运用如下：不管患者体质是寒湿还是湿热，都容易犯胃疼，因为气机闭郁。气郁的胃疼经常伴随着肚子有点涨，想放屁排不彻底，如果能把气排出来就会减轻。但凡这种排气不通畅的胃疼、胃胀，用来止疼，无论寒热，开上两剂或者一剂枳术汤，胃疼、胃胀就能减轻，然后再去处理其他的治标治本。实际上我从来没用枳术汤或者桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗过心下坚如盘。治胃疼倒是常用这两个方子。

说到心下坚大如盘，我遇见过，但都不是水气病，而是瘀血病。当时按照水气病开这两个方子，治瘀血当然无效了。偏偏这个患者一点瘀血的规律症状都没有，脉色症一派虚寒、阴寒、气机郁结之象。疏肝理气健脾的方法照样无效，百思不得其解。这些腹胀的原因都试过了，都无效，只剩下瘀血一个可能性了，可是偏偏没有瘀血的象，比如舌暗、脉涩、脉紧、大便见黑，全都没有，舌象也没有暗色，手象也没有暗瘀之色。这个案例给了我一个教训，让我知道有这么一种病，他的真实病机无论脉色症就是不显。各种方法都用过了，病人已经涨了半个月，我也内心彷徨，最后开的是温经汤加三棱、莪术、桃仁、鳖甲，这次就有效了。患者吃完以后，肚子就开始松动，开始拉稀。我特意嘱咐患者观察大便有没有发暗、发黑，特别奇怪的是居然没有。瘀血腹胀称之为血臌，拉稀都排出来了，应该见排瘀血。直到把腹胀消了，他也没有排瘀血，没有黑便。患者自己表述是肚子硬的那一大圈，从上腹到少腹，先从边上开始软，一圈一圈软下去，最后软到肚脐眼的周围，再过几天肚脐眼的周围也软下去了。所以这个病例我一直耿耿于怀，一个血臌腹胀，没有任何瘀血象，排泄的时候也没见排出瘀血。

反复思考，有两个结论。第一、为什么不显出瘀血象，因为血太虚了，正气太虚使得邪气无法表现在脉色症上，因为正气都没有力量跟邪气抗战，所以脉色症不显。第二、为什么没排出黑便、黑瘀血？至少说明一点，这个腹胀消了之后，瘀血并没有排干净。

理解了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治水气病的原理，自然就很容易理解麻黄附子汤的原理，三味药：麻黄、附子、甘草。所以一般也称为麻黄附子甘草汤。条文：“水之为病，其脉沉小属少阴，脉沉者，宜麻黄附子汤。”这段条文中加了“浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已”。中间插这一句话显得有点突兀，估计是整理竹简的时候错了一列，因为这句话接到上一条的甘草麻黄汤显得更符合语境。先说麻黄附子汤，再说甘草麻黄汤。

麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤，在《伤寒论》中都出自于少阴篇，条文很简单“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”紧接着“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两（去节）　细辛二两　附子一枚（炮，去皮，破八片）

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两（去节）　甘草二两（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

《伤寒论》条文对于这两个方子的介绍非常简单，没有什么可分析的。但咱们可以学到这么几点。“始得之”刚发的病，用麻黄细辛附子汤，病了几天“二三日”，用麻黄附子甘草汤。上下两个条文，联系起来看，得出这个意思：得了少阴病的发热，急症，刚开始发，用麻黄细辛附子汤扶阳退热、散寒。病治好了则已，如果没治好，还留了点尾巴，不发烧但是患者还有点不舒服，比如还有点怕冷、没精神、全身困乏无力，这时候就用麻黄附子甘草汤。什么道理？这两个方子有什么区别？区别就是用细辛还是甘草。细辛性大热，能搜里寒，能通络。所谓通络就是药力能达到细微之处。少阴寒邪发热，刚发病，这个寒很重，而且走的很深，当然要用细辛来搜里寒。表证的外感发热脉浮，现出受寒感冒的病症，可是现在脉沉，就用麻黄附子细辛汤。脉沉代表病入里了，实则就是寒邪入里，当然要把寒邪从里到外发散掉。麻黄能发表，细辛能搜里，附子大热，这方子非常霸道、吓人。细辛、附子加上麻黄，药力很猛，一般也就一两剂，一两剂之后基本也就好了。如果没好全，还剩下点尾巴，就改成麻黄附子甘草汤。

此方不止能治受寒发热。受寒能发热说明阳气还够，少阴的阳还能跟寒邪抗争，所以会发热。可是临床中会遇见一种情况，阳气已经没有能力跟寒邪抗争，这种病人反而会体温降低。我遇见过这种情况，是位老年人，阳气不足，受寒感冒，症状是浑身乏力、头晕、嗜睡、神志不清、非常怕冷。号脉发现脉沉，知道是少阴里证；怕冷畏寒知道是受了寒邪；体温35度8，立刻明白这是阳气太弱，都发不出热攻寒，用麻黄附子细辛汤。老人家体弱，所以三味药分别都只用了8克的量，一剂吃三回，第二天感冒好了，已经没那么怕冷。但因为是冬天，患者本来就怕冷，所以这个时候还是有些怕冷。考虑到里阳不足，寒邪可能有残留，又给开了一副麻黄附子甘草汤，量继续减少，三味药都改为6克。一剂之后怕冷的状况有所改善，但是仍然怕冷，毕竟冬天本来就冷。但是下面就不能继续用麻黄附子细辛汤或者麻黄附子甘草汤，这种药是不能经常用的。老人家一定阴阳两虚，只想着阳虚忽略了阴虚，持续用麻黄附子甘草汤，就有可能会伤到阴。怎么办？用芍药附子甘草汤，芍药能养阴、合阴。芍药配甘草，酸甘养阴。附子配甘草，辛甘化阳。不过芍药附子甘草汤这个方子在太阳篇，虽然祖师爷给放在了太阳篇，但是咱们也应该知道这也是治少阴病的方子。后面的条文很快就会讲到这个方子。

现在咱们只需要区分鉴别麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤和芍药附子甘草汤这三方的区别与联系，就会很容易明白：这种增加阳气的热量和行散之力的方法如何来治疗水气。热量够，水就化了；阳气的行散力量强，水气也就化了。明白了这个道理，再看甘草麻黄汤，治水气的原理也是这样，只不过把附子去掉，说明不需要增加热量，只需要增加阳气的开散力，这病就能好。

甘草麻黄汤

甘草二两 麻黄四两

麻黄散气开阳，用量少了可以帮着阳气升发，用量大了可以发散气机。肺主宣散，所以麻黄又能恢复肺气的宣散功能，肺又主表，开散表气。所以甘草麻黄汤在条文中，虽没说有什么症状，但是咱们仍然可以以方测证来推演他的症状。当肺宣散气机的功能受伤之后，出现水气停留。肺在上焦主表，那么患者可能出现在表的浮肿，比如上半身浮肿、脑袋浮肿、眼皮浮肿。可能是气肿，也可能是水肿，更有可能是气肿，就是按不出坑。如果能按出坑来，最好合上半夏茯苓二味。甘草麻黄汤证，肺气被闭郁，那患者极容易出现胸闷气短，有喘有咳。肺气闭郁不能够宣化津液，这些津液变成水气，有可能流鼻涕。

总之，整个水气篇中，可以强烈的看到一种思想，这一篇所描述的水气都是因为气机出了问题，气机被闭郁住，被拖累的产生水气。所以在治疗原则上只要把闭郁的水气化开，水气自然得化，基本不用直接除痰、除饮、化水、利湿。只恢复他的气化功能，水气自然得退。从表面上看，向咱们传递了这个道理，深入思维一下就能领悟出更深的道理。这正是祖师爷以这种方式、这种框架写书的目的，有极高的启发性，能启发后人的思维。比如，看了水气病篇，知道气机（或寒或热）在闭郁了之后会化为水气，虽然这个时候只是水气还没有化为饮，可是咱们知道气机闭郁是有可能化水、化饮、化为痰湿的，这就是不同邪气间的传变。气机不通既然能化成饮，也能化成热、化成寒，像越婢汤就是化热；麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤，这都是气机闭郁和化寒同时出现的。

再思维一下，气助血行，血液流通是需要气来推动的，当气闭郁会不会化为瘀血？答案是显然的。如果进一步推演思维，痰湿之邪时间久了会浸染血脉，被污染的血就变成瘀血，所以痰湿证和瘀血证之间相互传变。痰湿之气能阻滞血液的运行就能阻滞气机的运行，所以痰湿证阻滞造成气机也跟着闭郁就理解了。当不同邪气之间的相互传变，有了这些思维模式，同时又有了病位传变的思维模式，自然而然就会有正气传变的思维。邪气相传生病，正气相传属于健康的生理功能，或者恢复健康必须的。于是有了正邪虚实传变的思维，又有了病位和不同病气的辨别思维，那么藏腑学说的框架就有了。在这个框架的思维指导之下，运用藏腑学说，同时再加上一气周流学说的升降出入思想，那藏腑学说的运用就会非常灵验。藏腑学说不灵验主要原因是把各藏各腑单独的看了，或是忽略了藏腑之间升降出入的关系。