淼叔讲伤寒论 条文61 肾寒失眠

六一、下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

干姜附子汤

干姜一两   附子一枚,生用,去皮,切八片

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

这种情况说的是肾有寒邪闭郁,阳气不得回藏。阳不藏,则神不藏,于是失眠,所以干姜附子汤是针对于脾肾寒而造成的失眠证。

其方药组成去掉了炙甘草,炙甘草有缓的作用,令干姜和附子的热力趋于和缓。甘草有入中土的功效,去掉了甘草,那么干姜附子的药力不再入中土,而是一股横散的热力,把脾肾的寒邪给散开,破结脾肾之阴霾。

条文“脉沉微”,说明病在里。“无表证”说明寒邪在里。怎么知道是寒邪?用附子、干姜大热之药,当然是寒邪。以方测症,“不呕、不渴”告诉咱们这不是热证,或是没有明显的热证。当然寒证也能见呕,寒证的呕吐证用的是吴茱萸汤。但是这股阴寒之气没有犯胃上逆,没有呕吐,没有胃气上逆。也没有一股虚热、实热烧干津液而口渴。那么知道这个病,得的时间不长。条文也是这个意思“下之后,复发汗”,条文语境是误治造成的。临床中经常不是误治,而是他本来就有这个毛病。没有呕、没有渴,知道病的时间不长。因为脾肾都被寒邪闭郁,尤其是少阴肾,肾主水,寒邪阻闭了肾之后,那么肾藏水就会逐渐藏为邪水,水邪严重会上犯。那个时候会出现恶心呕吐。肾主水,身体藏的这些水,因为寒邪闭郁,藏的就是脏水、冷水,他不能气化为津液,濡养全身,就会渴。所以同样是肾为寒所闭,一旦见到渴证或者呕证,就是重病。因为一般情况下,脾肾为寒所闭不太重的时候,主要症状是不爱喝水,不渴,渴感弱,这是判断病情轻重的一个道理。

少阴病提纲:少阴证,但欲寐,脉沉微细。“但欲寐”是昏昏沉沉想睡觉,这是一种表现。如果昏昏沉沉能睡着,还不算太严重,再严重一点就是已经很疲劳了,但是睡不着。还表现为白天特别累,特别想睡觉,困乏无力,越到晚上反而精神,这也叫“但欲寐”。

本条文说的这种但欲寐,为什么会出现白天烦躁,想睡觉睡不着。到了晚上反而安静下来,脑袋清醒、舒服,但是不想睡觉,也睡不着,没有困意,生物钟大乱。

那是因为阳气不得回藏,阳气不藏,神就不能回藏,就睡不着,神藏则眠。神要藏必须气血能收回来,气血不藏,神就没法藏。白天,阳气开始慢慢升发,升发到极致,到极致就该收敛了。阳气为阴寒所制,想升升不起来,欲升则不达,欲升则不达就是郁,郁了就容易心烦。那么他阳气的升发和肃降的效率就非常差。正常人天一亮,阳气就开始升发萌动,到正午阳气升发到极致,午后阳气慢慢回敛,晚上阳气开始正式回藏。可是这个患者阳气升的很慢,别人早上就开始升发的阳气,他可能到中午才刚刚萌发,比别人慢一个节拍。到了下午傍晚,别人阳气该回藏的时候,他刚刚完成生发。别人阳气该收敛睡觉,他正好阳气升到正旺盛的时候,当然睡不着觉。这就是半夜天黑之后反而精神的原理,现代科学叫生物钟紊乱,咱们中医称之为阳气的升长、收藏的规律混乱。半夜,阳气正好生达到运行较为充沛的时候,所以身上也有劲了,也不像白天那样犯困,心情也好很多,不烦躁了。这种病虽然不要命,但是真正得过的人,知道其痛苦。

还有一种情况,当这个人的心火还比较强的时候,心火不衰,阳气要回藏又藏不回来,在上焦盘旋,郁而化热,这也会造成烦躁。心火不得降而烦躁,那么上焦盘旋的这个热就有可能让他出现口渴,热伤津液。有可能造成呕,火生土,不能下降的心火把胃火给招起来,胃气不降,胃火上逆,就会呕。本条说的是不呕不渴,所以不是这种情况,咱们讲出来只是为了做对比研究思考。

本条文的这种干姜附子汤证的生物钟紊乱,气机的生长收藏混乱,是因为下焦有阴寒证。这种阴寒如果时间长了,会沿着经脉、沿着五行顺序,或者六经顺序去传遍。肾的这股阴寒会传给肝,肾生肝,水生木。那么在肾里,这股阴寒的瘀滞,肾藏水,主要表现为水湿之邪,所以阴寒之证的人容易拉稀。其实能拉稀还不错,说明藏的水湿之邪能给排出去。阴寒之证最怕出现大便干燥不拉稀,那是重证,难治之证。阴寒阻滞之邪传给肝,肝藏血、肝主生发,到了肝,就容易形成肝的瘀血,肝气生发输机也会受困。到了这个时候,肝木之邪克脾土,这人也容易恶心呕吐。这个时候,肾肝同病,木水同病,治起来就麻烦多了。

如果继续延误治疗,知肝之病当先传脾,木克土,按这个顺序传下去,就把脾也困制住了。然后出现不思饮食,胃口差,更严重的饮食废绝,那就是危症。所以,阴寒伤少阴而出现的烦躁,夜猫子习性,这个时候赶快治。别去传到肝,再传到脾,到那时候出大病。如果不幸已经传到肝,治起来会麻烦一些,需要肝肾同治,一边温肾一边温肝,一边解肝郁一边活肝血。这时候单用干姜附子汤就不行了,得干姜附子汤合上吴茱萸汤再加上四逆散,可能还需要用到当归四逆汤、当归四逆吴茱萸生姜汤,这类温通活血剂。用于治肝的寒凝,因为肝藏血,肝被寒一伤,则容易形成瘀血。

大家都知道,邪气入侵,由外入里,正气衰弱,由外入里。当这个人能出现肾寒的时候,其实他的脾已经不太好了。脾若是能拦得住,不至于到肾。在临床表现是寒邪传到脾,离肾就不远了,很快就会由脾传到肾,从太阴病转为少阴病。那么再由肾传到肝,肝再克脾,这种恶性循环再走一圈,病程的严重程度再恶化的传一圈,那就更难治了。

所以临床有个小技巧,患者说白天浑身没劲、困乏无力、心情低落,到了晚上反而有精神,身上也不难受,心情也好,赶快给喝四逆汤或者干姜附子汤,最次了也得吃附子理中丸。一旦少阴的阴寒传到了厥阴,那这种失眠可就难治了。因为厥阴管的就是阴阳交接,升极而降,降极而升。用藏腑学说解释,就是伤到肝的本藏了,已经不是仅仅影响肝的功能了。如果只是影响肝的功能,称之为肝气上的毛病。肝的气分瘀滞,四逆散就能治。肝的血分、阴分病,单靠四逆散是治不好的。肝的功能跟人的情绪密切相关,干姜附子汤证传到肝,传到厥阴,一定会伴随着严重的情志病,严重的抑郁症,并伴随狂躁症。所以这就是阴寒之邪造成失眠,抑郁狂躁的原理,所以阴寒之邪造成的烦躁诸症,要比热邪烦躁更为难治。