淼叔讲伤寒论 条文62 桂枝汤变化治脾虚养气血

六二、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚(擘) 生姜四两

上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。

条文语境很简单,汗出过多,伤了正气,里虚了,所以脉沉、脉迟。因虚证而产生了疼痛。既然是虚证产生的疼痛,所以要把芍药量加大。另外加上人参。

注意条文开头,没说是太阳病,言外之意就是太阳病有可能出现新加汤的痛症,太阴病也有可能出现新加汤证的疼痛,怎么知道此方合适太阴?就是白芍和人参的组合。

脉沉迟是里虚,沉主里,迟主虚。为什么里病会现出沉脉?邪在里,那么正气也会在里去攻邪,正邪相战于里,所以脉沉。这是从邪气的角度。从正气的角度,正气虚,不足以鼓荡全身,不足以把气血往全身输布,只能在里面勉强支应,所以正气虚的脉沉,既是此理。

脉象在指感下的区别:邪气主导的指感偏实;正气虚主导的脉象偏于虚弱。那不禁要问,如果正气又虚、邪气又实,现出什么脉?因人而异。如果正气还有力量跟邪气相战,则现实脉。如果正气无力跟邪气相战则现虚脉。

观察这种虚实之脉象,分布到寸关尺哪一部,以及浮、中、沉、外、正、内哪个位置,做个整体或局部的把握,当前这一刻,人体正邪虚实分布的整体情况。之前提到过脉位除了浮中沉,还有偏外侧和偏内侧的区别。如果脉道向手腕中心那根筋靠近的话,称之为脉内倾。如果往桡骨一侧靠近,称之为脉外倾。脉外倾则病在外,脉内倾则病在内。脉偏浮则病在表,脉偏沉则病在里。这样咱们在判断病位的时候,就有了更为立体的坐标。

新加汤证的脉沉迟,虽然没说寸关尺哪沉,但是方中有白芍和人参的组合,咱们便可以推之是两关沉。左关为肝,主气血的生发,在里的气血不足,生发力也不足,所以脉弱、脉沉。影响了太阴脾对于气血的运行能力,所以现出一种虚象,于是右关沉迟弱。至于两尺肾脉,本来就该是沉的。也不难推之两寸脉:此证在里的气血都不足了,那么往体表运输气血也不够。两寸主上焦、主体表、主卫气,所以此证的两寸脉应该现出虚象。既然是虚症的疼痛,那么体表的气血是不够的,太阳的营卫之力是不够的,所以两寸的浮取应该是不足,两寸脉的力度也会偏弱,因为气血供应不足。

之前讲过,两寸脉尤其是右寸肺脉,只要有一点浮起就可以。只有一点就说明卫气尚在,卫气尚足。如果浮取特别明显,说明卫气特强。卫气不会自己强起来,一定是有表证或者感冒。当然,每个人的脉跳的力度和位置都因人而异。有的人脉就是偏浮一些或者偏沉一些。如果偏沉一些的这些人,只要有一点点的上浮,这就算脉浮。即便感冒也只能造成脉浮起一点,而不会明显的脉浮。反之,有的人平时可以摸到两寸脉的浮像,说明他卫气平时就有,虽然弱,但是有。但是一感冒,浮取就会非常明显,这背后也说明这个人平时的卫气就比较足,得了感冒,就能调动出更多的正气在体表与邪气相战,所以他的浮脉更明显。那么他得了感冒,就比那些平时脉沉的人,更容易治愈。

本条文的语境是发汗之后,即伤了太阳的津液,同时太阴也有点虚了,否则不用放人参。在临床中见到更多的是,本来就是虚的,即便不虚,外因稍一诱导就虚。从本条文的证治,可以理解一个道理,桂枝汤中加了人参。

桂枝汤本身就是一张养脾、健运脾的方子。为什么能健运脾?因为桂枝和白芍组合,一升一降,一阴一阳,调和营卫。怎么调和营卫?它得先动起来才能调和营卫。桂枝和白芍组合,就使营卫之气能够动起来,再通过增减桂枝或者增减白芍的比例配伍,就可以实现是帮助阳气恢复,还是更偏于帮助阴分恢复。偏于阴分恢复就增加白芍的量,偏于阳气恢复就增加桂枝的量。从阳引阴、从阴引阳。

于是就很容易理解小建中汤、当归建中汤、以及黄芪建中汤的证治运用。为什么加当归?当归善入血分,把养脾这股力量帮助脾来恢复血,就加当归。同理把养脾这股力量加上黄芪,就能帮助气恢复。而且是从造化之源来恢复气或者恢复血。于是咱们用当归建中汤或者黄芪建中汤的时候,也会把黄芪和当归合用,再通过调整当归和黄芪的比例,从而实现是通过益气来养血,还是通过养血来益气。

后世有个著名的方子——当归黄芪养血汤,也有人叫补血汤。就通过当归和黄芪两味药的变化,来决定是益气养血还是养血益气。在此基础上再合上小建中汤的底子,通过调整桂枝和白芍的比例,就可以做到很有针对性。你是养血为主帮着益气,还是益气为主帮着生血。建中汤调其根本,造化之源;黄芪当归益气养血;再酌情考虑是否加人参,于是这就构成了咱们补养气血,治虚证的基础方。

本节最后,再说一下为什么芍药只加一两?为什么不像小建中汤那样翻倍?因为白芍入里,翻倍后药性偏入里,没法走表了。为了使药性走表,所以大量使用生姜。为什么使用生姜走表,而不是桂枝? 因为桂枝偏阳、偏温、偏热、偏走表。当方子的比例桂枝增量的时候,就是往外往表往上焦走,那么照顾里虚这一块就不足。所以芍药增量增一两,增太多则药不能达表,生姜少也不能达表。有句老话说,读书要读到书中无字之处,隐藏的意思,这就需要多加思考。