六三、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节）　杏仁五十个（去皮尖）　甘草二两（炙）　石膏半斤（碎、绵裹）

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

康本：

六三、发汗后，喘家不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。　

宋本中没有“喘家”两个字，只有“发汗后，不可更行桂枝汤。”少了这两个字，条文语境就显得有点突兀。

表达了本条文喘这个症状属热邪壅肺，是热邪不是寒邪，所以不用热性的桂枝，而是用麻黄、石膏、杏仁，辛凉开散，配较少的甘草，巩固中焦以防发散过度。麻黄汤中也有甘草的这种用法，只不过石膏配麻黄，辛凉开散；桂枝配麻黄，辛温开散。

如此便很容易联想到，如果患者的津液出现明显的不足，比如已经有了口干、口渴，舌象干燥、眼睛干、鼻子干等症状，那就把大枣和生姜加进去，变成麻黄、石膏、姜枣草，这就是越婢汤。有咳嗽加杏仁，宣肺、降逆、化痰，还有点润泽的功效。在麻黄和杏仁同用的方剂中，咱们一般麻黄杏仁等量运用。

此条文的咳嗽或者喘，既然是热邪闭郁了肺，肺气为热所郁，那自然会出现热证一系列的证象。热在肺的证象规律是：喘。说到喘自然能想起咳嗽，条文提到无大热，言外之意就是还有热，还是会发烧。临床见到的麻杏石甘汤证，有可能是低烧，也有可能是高烧。低烧的原因是热壅在里面，不是纯表证，这个热被闭郁在里，所以才需要用麻黄来打开郁结。热在里壅滞的严重，也有可能出现大热。另外此方加上点桂枝，就能把药力达到体表，就能发汗。

本方麻杏石甘汤是不发汗的，或是即便出汗也不是药力所致，而是人体正邪抗战之后，邪气得退，肺气得开，表现出的自汗而解。加上桂枝，就可以直接把药力达到体表。不过用量要注意，桂枝的量一定要小于石膏，而且要明显小于石膏，否则药性就偏热。桂枝的量也小于麻黄，以此方比例，麻黄四，桂枝用二就可以。

中医都知道一个临床用药经验，就是当麻黄遇见桂枝的时候会明显发汗。有麻黄无桂枝或有桂枝无麻黄都不容易发汗。还有，咱们在小青龙汤的课程里讲过，小青龙汤虽有麻黄、桂枝，但是方中还有燥湿、化湿的药，这就使得药力在达表的过程中，遇见湿了还得忙着除湿，于是发汗的力度就会被减缓。如果印象不深，可以翻出小青龙汤的课程再听一听。

麻杏石甘汤里面加了桂枝，又用了生姜、甘草、大枣、杏仁，这不是成了大青龙汤的方药了吗？只是量上有所区别，大青龙汤里麻黄六两。所以如此这般推演思维，便可透析方剂之间的联系。咱们反复说研究《伤寒论》，一个非常重要的方法就是不断联系。条文之间的联系、方剂之间的联系、症象与方药之间的联系，这种联系推导的越多、思考的次数越多，那么思维刻痕就越强，临床中遇到了就能自然的做出反应。

既然已经理解了麻杏石甘汤属于热邪闭郁肺气，那么其症状规律就很容易理解了。肺属娇藏（同脏），不管被什么邪气侵扰，都容易出现或咳嗽或喘。

既然肺气被闭郁，那么肺家的津液也有可能被闭郁住，肺在里津液被闭郁则化为痰，可是这个痰又被热给灼烧，所以有痰咳不出或者干咳少痰、无痰。

如果痰积的多了，在肺热解掉之后，会陆续吐几天痰。

肺主津液的宣布，因为肺气闭郁，津液不得宣布，那么对于那些津液在体表运行不太通畅的人，有可能会发水肿，因为肺主表。

另外肺别通于膀胱，如果因肺气的闭郁使得膀胱异常，膀胱功能暂时受到影响，那么就有可能查出尿路系列的不正常。中医不看指标，看证象，小便不正常可能表现为尿频、尿急、尿热，也有可能正好相反，改成小便不利，所以麻杏石甘汤证是有可能出现尿路问题的。不管是验尿指标不正常还是尿路感染等等问题。

既然是热邪，那小便会发黄。

在此咱们提醒一下，热邪有可能造成小便黄，却不是说小便黄一定是有热，这个逻辑关系颠倒是不成立的。因为小便黄还有其他的可能性，比如湿邪、寒邪。寒邪不是应该小便清，怎么小便黄？因为寒或者阳虚使得人体没有足够的力量将湿浊给排出去，停留在身体的湿浊越积越多，湿邪如果继续累积，就成大病。人体就不得不去处理，虽然力量不足也要往外排，能排的出来，小便就会发黄，而且往往不但发黄，还会伴随着其他现象，比如尿的气味很大、有泡沫、浑浊。

由此可知，热证出现的小便黄，这毛病比较轻，相对好治。阳虚或者寒邪日久造成的小便发黄要难治的多。难治指的不是单指小便黄的症状，而是将那些积留日久的湿邪清干净，将脾治水、肾主水的功能恢复正常，将脾肾的阳气恢复正常就比较慢、比较麻烦。

如果患者身体情况更差，连这些积留日久的湿浊都排不出去，或者是说这种寒邪或阳虚造成的小便黄，黄了一段时间后又不黄了（不一定几年或者十几年），那就说明连勉力的把湿邪往外排都没有能力，这种情况就更糟，那么小便颜色又会变清了。

所以有寒或者阳虚造成的小便清，在最开始比较轻的时候，表现为小便清，尿频，然后慢慢发展，几年、十几年之后开始小便黄。此时患者已经不仅仅是小便黄，一定身上有其他各种各样的毛病。进一步恶化，排湿的能力更差了，那小便又清了，这时候往往就出大病。所以看到小便黄，不可绝对认定就是热。

麻杏石甘汤证的小便黄，是新得的病，是个热证，可能尿频，热邪解开之后，小便就恢复正常。

既然是热邪，就会灼烧津液，热又闭郁在肺里面，所以患者容易出现口干、口渴。但如果出现口苦，就认为这股热邪要么犯胃、要么犯心、要么犯胆，单纯的肺家毛病一般不见口苦。

以前讲过，肺要给心降温，当肺都被热闭郁住，那么心该如何降温？所以有可能表现为有心火。临床中，如果没有明显的心经症状规律，就不用加那些入心的药。反之，如果有心经的规律，比如心慌、心悸、胸闷、气短、烦躁、心律不齐，遇见这种情况，不但要清肺热，还要清宣一下心之热。

肺与大肠互为表里，肺气被热所闭，有可能影响大便。如果没有明显的大便干燥难下、好几天不大便，一般也不用直接去通大便。当热邪在肺不断的灼烧津液的时候，影响了肺宣布津液的功能，这些津液化为痰，痰饮再不断的被热熬干，所以会有痰出不来，很难把痰咳出来，或是呼吸有啸鸣声，那就考虑处理有形的痰结。证属痰热之结，可以辅佐一些像瓜蒌、贝母、沙参来帮着化痰。沙参既能清热也能化痰，同时还有滋养津液的作用，所以用在这种情况（肺里有热，又伤了津液，还把津液熬成痰）就非常合适。

麻杏石甘汤的发烧，一般都是低烧或者不发烧。如果真正因为内有热邪闭郁出现高烧的话，更多是用大青龙汤，这都是一个路数的方药，只不过强度不同。既然是肺热，热在肺闭郁，那么其脉象就最容易表现在右手寸脉。有热，脉跳有力，洪、大、实为热，脉跳的快，数脉也为热。被闭郁住了，则有可能会现出紧象与实象，也有可能表现为跳动感的紧、也有可能表现为血管上的紧。

麻杏石甘汤证刚开始可能会见到流鼻涕、打喷嚏，但如果时间久了或者热比较重了，自然没有鼻涕流。所以运用麻杏石甘汤就抓住两个要点，一是病位在肺；二是有热。至于其他可能出现的驳杂的症状，则不是问题的核心要害。比如说是有汗还是无汗。麻杏石甘汤证即有可能有汗，也有可能无汗。即有可能流鼻涕，也有可能不流鼻涕。即有可能发热也有可能不发热。即有可能影响到大小便，也有可能大小便没有影响。有热就一定会表现出确切的热象，或表现在舌象上，或表现在脉象上，或表现在症状上。

既然是肺家有热，病在肺，那么会表现为明确的肺家症状，或在脉、或在症。

舌象对于病位对应信息的传递不是那么准确。虽然咱们都说舌尖的两旁是对应肺，但是麻杏石甘汤证完全有可能并非舌的两旁红而已，有可能整个舌都是红的。肺又在上焦，所以心肺上的热最容易表现为舌头发红。因为舌象受上焦的影响更近、更直接。所以就是那句话，即便症象纷杂，也一定有个头绪，就是病位在肺，热象确切。

那么咱们临床中是怎么思维的呢？病人有咳嗽或者喘，胸闷。

先问怕不怕冷？不怕冷。怕热吗？有点怕热。不怕冷排除了寒邪所伤。

再问有没有口渴、口干，有口干、口渴是热邪的表现。得了寒证一般不容易口干口渴。之前提到如果寒证出现了口干口渴，那是更为复杂或陈久的疾病。

问有没有痰？清痰还是黄痰？痰多痰少？麻杏石甘汤证一般不会多痰、不会清痰。除非是刚得的那一天，有可能出点清痰，第二天很快变成少痰、无痰。由此来鉴别是否是痰饮证的咳嗽。痰饮证的咳嗽，会有明显的痰或者鼻涕，看夹热还是夹寒。

排除了寒证的咳嗽、排除了痰饮证的咳嗽，排除了久病三阴证虚损的咳嗽，又看到了明显的热象，那只可能是麻杏石甘汤证。所以记住，排除法也是临床常用的思路。尤其当正向推导不出结果的时候，就试用排除法。如果患者麻杏石甘汤证影响了二便，症状如果不是特别强烈，可以不用加那些通二便的药。肺气一通，二便自通。如果二便症状比较严重，那确实需要辅助帮一把。

西医经常会将麻杏石甘汤证诊断为肺炎，所以听到肺炎，至少想到这个方子。当然，痰证、痰饮证也有可能出现肺炎，肺就是这么娇气。如果肺宣布津液，肺主表的功能出现异常，患者水肿，麻杏石甘汤证的水肿证，其实可以不用另加解表药。肺热郁结一散，体表津液自然恢复。当然，如果实在要处理一下体表的水肿，方法也很多，只需要加一些利水药就可以，比如浮萍、生姜皮，这些能够往表走，能够清散体表水的药都可以。体表能发水肿也能发皮肤病，比如麻疹之类的，一般处理方法也不用特意加透疹发表的药。如果一定要加，可用蝉衣、连翘。因为确实有一部分患者，水肿、皮疹是因为肺热闭郁造成的，当把肺热解了之后，体表遗留的症状一时没消下去，确实有这种情况，所以想加就加一些。

肺气被闭住，肺主表，表气也不畅，是有可能出现身疼痛的。但是身疼这个症状出现的概率不高，不像麻黄汤证，麻黄汤证出现身疼痛概率是非常高的。比如扁桃腺发炎、嗓子疼，把热邪的闭郁解掉之后，嗓子自然就不疼了。如果热解之后嗓子还疼，又确定不是寒邪，就得往痰饮这块考虑。肺在寅时当令，三点到五点，所以较少的案例也能看到失眠证。当然，不光是热证犯肺能三点、五点失眠，寒证、痰饮证、肺家虚证都有可能在这个规律的时间段造成失眠。还是那句话，万变不离其宗，此方运用抓住两个核心：病位在肺，病气是热，即可果断使用。