淼叔讲伤寒论 条文66 厚朴半夏汤 胀满 梅核气 症状消除与体质改善

六六、发汗后,腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤(炙,去皮) 生姜半斤(切) 半夏半升(洗) 甘草二两(炙) 人参一两

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

六六条咱们简称厚朴半夏汤,是临床中经常用来治疗虚胀满的方子,脾虚胀满兼有水湿之象。运用方法也极为简单,首先主诉是腹胀、腹满、痞塞不通。同时又发现有虚象和水湿之象,即可放心使用此方来处理腹胀满,收获颇佳。

除了治疗腹胀满,这个方子还用来治疗咽部不适,所谓的梅核气。治疗梅核气还有一个方子,出自《金匮要略》妇人杂病篇的半夏厚朴汤,条文“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”条文后有一个《千金方》的补充 “作胸满,心下坚,咽中帖帖,如有炙肉,吐之不出,吞之不下。”其实道理很简单,这种瘀滞、痰湿表现在胃脘之处则腹胀满;表现在咽喉部,就是俗称的梅核气。“咽中帖帖如有炙肉,吐之不出,吞之不下”卡在这块。

半夏厚朴汤

半夏一升  厚朴三两 茯苓四两 生姜五两  苏叶二两

运用方法也很简单,在脉象或者舌象上,发现水湿、痰湿之象;同时又有咽中黏黏,梅核气,就可以使用此方。两方对比一下。相同的是半夏厚朴生姜,这三味药是一样的,但用量不一样。除了半夏厚朴生姜之外,六六条的厚朴半夏汤用的是甘草和人参。甘草补顾中焦津液,人参是治虚证最常用的药,治太阴之虚。汉代的人参既能补气又能补津液。当代的东北参,补气的功效优于汉代的人参,但是没有补津液的功效,或者说不能直接补津液。至于气虚补足了之后,能够化生津液,那不是它的直接功效,那是间接功效。

而《金匮妇人篇》的半夏厚朴汤,除了半夏厚朴生姜之外,另加了茯苓和苏叶。茯苓的功效很熟悉了,甘淡利水,少量的使用,可以输布津液;大量的使用,可以排除水邪。所以量小可以治虚;量大可以治实。

而苏叶的功效能够走表,能够行散在表的瘀滞,其性偏温,所以是温散。所以能治在表有寒的闭郁,除了能散表,苏叶还能散中。称之为行气宽中,所以当中气瘀堵之后,也可以用苏叶来行化中气,就是脾胃之气。因为苏叶的这种行散中气的攻效,可以防止中气瘀堵住,所以它经常用来做食材,比如吃烤肉的时候嚼一块苏叶,感觉特别解腻,就是因为这个攻效。

而人的咽部偏于在上,所以治梅核气,咽中帖帖上下不得。其实用《妇人篇》的半夏厚朴汤更为合适,但是如果背后有个虚证,是因为虚而运化力不足,那当然可以用条文六六的厚朴半夏汤。

其中的辨证关键就成了怎么判断有虚证,单凭问诊不太容易。他一边胀满,一边瘀滞,背后还间杂虚证。你要通过问诊收集到这个虚证信息,需要问很多信息。比如要问在这次腹胀之前,有没有胃口?大便是否通畅?是否经常出现大便排不畅,大便还有点粘滞?是否容易乏力?是不是越到下午、晚上越觉得疲劳?或者症状在下午、晚上,一天疲劳之后会加重?等等这一大系列的关于虚证的问题,需要问一大堆,才能确定背后有个虚证。因为这些症状是因人而异,每个人体质不同,不一定表现出哪一个虚证的信息来。

所以咱们临床更多的采用是望诊或者脉诊。望诊是望舌、望面、望手,发现虚象,一目了然。比如面有疲惫之色;面部气血之色不足;舌色偏淡,淡嫩之色,那么一望便知有个虚象,就可以使用带有人参的厚朴生姜半夏甘草人参汤,简称厚朴半夏汤。

或是通过脉,脉中的虚象更为直观,指下明了。尤其这种虚象表现在脾脉或者肺脉,或者脾肺同时出现。脉动无力、偏沉、偏细微,就告诉咱们气分不足,以人参补气。湿象、痰湿之象也是这个道理。通过问诊收集痰湿之象的信息,也需要问很多问题,这样就会消耗临床诊断大量的时间。

咱们现在正在筹备一个APP软件,其主要用途之一,就是在当面 诊脉望色之前,先收集患者的问诊信息,并做出整理之后,显示给医生一个有条理的、一目了然的信息集合,这样就可以大量的节省临床问诊信息,而又不至于因为减少了问诊信息而出现的一些细微的不足。

话归原题,怎么通过望诊和脉诊,知道有痰湿之象?痰湿之象犯于舌象一定是有水滑之象或是舌苔满腻之象,或者舌面起伏不定。但不能出现明显的干燥,无论是半夏厚朴汤,还是厚朴半夏汤,当出现明显的舌头干燥的时候,此方的运用就会受到束缚。为何?津液不足成为了短板,那时候会考虑一边养津液一边化痰湿的方子。典型的代表是麦门冬汤,或者将麦门冬汤法跟此方结合,就是此方加麦冬,再配上大枣和甘草,所以这是一个鉴别。如果出现口干口渴,舌面干燥,苔干燥,同时又有咽中如梗,上下不得,那就不是半夏厚朴汤或者厚朴半夏汤证。用了绝大多数情况也不会有太好的疗效,说出这种情况以做鉴别。

从脉象怎么判断有湿?就是指上有一种软呼呼,一股一股的那种湿感。脉书称之为滑或者濡。濡这个字听发音,就给人一种软塌塌,湿粘的感觉。而此脉现在右手关脉(脾脉)的位置,或者右手寸脉(肺脉)的位置,那就是此证。择机使用半夏厚朴汤或是厚朴半夏汤。比如在这种滑濡之象兼见一种虚象怎么办?或细或沉或无力,那就是虚象。加上人参,用党参替代。

重点需要点提一下,在《伤寒论》中绝大多数出现人参的时候,咱们都用党参替代。除非能够明确是一个东北参的人参证,否则一律用党参替代。这个问题以前也提过,因为有些证用了人参,反而会好不了。比如半夏泻心汤,如果用了人参,人参的偏补之性会使得瘀滞不容易散开,所以有一部分人加了人参,反而不好。而党参补性没那么强,不会造成明显的内敛而造成瘀滞不容易化开的问题。半夏泻心汤有一个变方,叫甘草泻心汤。它针对的就是虚症,所以甘草泻心汤证从道理上说,可以用东北参。如果临床中区别不好,就一律用党参替代人参。这一点提一下。

再提一点,如果患者是一个明显的虚证,当虚胀满这个症状消除之后,并不意味着他明显的虚证或者年久日深的湿证已经治好了。他只是针对性的症状消除,后续仍然要善后处理。一句话:不是症状消除,这个病就好了。这种观念是不完整的。一定要症状消除的同时,伴随着脉象的改善、望诊信息的改善。比如舌象改善,才能明确的确定患者已经是根本的改善、好转。由此才能使得患者的健康程度提升。

患者的健康程度提升则一定会反应到咱们所说的五常,生命的常态:饮食、二便、睡眠、精力体力、心情情志。五常的整体改善,则是健康明显提升的明确信息。

再捋一遍:只是症状改善,脉象舌象还没改善,那他只是初步的有所好转而已,这个病还没真正治好。病真正治好的标准是症状改善消除的同时,伴随着脉象和舌象的同时改善,这是病情真正退去的表现。而病情真正退去,正气必然慢慢提升,正气的提升则表现为健康水平的提升,则一定会表现在五常之上:饮食、二便、精力体力、情志情绪、睡眠,或一或二、或三或几项稳定的改善,才是健康的提升。这个观念咱们再提一遍。