六七、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术　甘草各二两（炙）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

此方简称苓桂术甘汤，用的机会还是挺多的。咱们先剖析一下条文症状，再解析一下方药结构，然后再讲运用方法。

条文抬头“伤寒，若吐、若下后”。以“伤寒”二字说明不是哪一经的独立问题。

“若吐、若下”要表达的意思是正气受到了一定的损伤。这种损伤，吐下可以造成，久虚久损也可以造成，甚至情志问题也可以造成，祖师爷只是以吐下做为举例。

其症状规律是“心下逆满，气上冲胸，”心下就是胃口这块觉得憋闷，还往上顶。往上顶的这股气，一直上冲到胸，造成头晕，这股头晕跟气上冲看来是有关系的，肯定是这股上冲的邪气引起的。

不过又说“脉沉紧”，脉沉说明病位偏于里；脉紧说明这股邪气阻滞的还很厉害。因为邪气阻滞，所以会出现心下逆满。因为正气要发动攻散这股邪气、攻散这股瘀滞之气，可是一时间又不能取得全攻，而这股邪气也有向上冲行、蠢蠢欲动，两厢叠加之下造成上冲明显。这一上冲，于是气上冲胸、头晕、身体摇晃，站不稳，头晕。

本条放在奔豚后，是因为两种病是有相关性的。苓桂术甘汤上冲的是一股阳气不太够的、偏凉的湿邪，怎么知道是阳气不太够？因为方中用了桂枝；怎么知道是水湿之邪？因为用了茯苓和白术，尤其茯苓四两，量最大，说明以利水为主，用白术的燥辅佐茯苓利水。一分析方子便知道，有一股水湿之邪，偏于水饮，堵在中焦，病位可以是脾胃、可以是太阴、可以是阳明、也可以是少阳三焦。堵哪都有可能，所以条文抬头不用哪一经来称谓，而用伤寒二字统称。

伤寒家称桂枝能治上冲，治的就是这一类阴寒之邪上冲。本方显然就是寒中加了水湿，并且以水为主，所以茯苓的量最大。津液亏不严重，所以甘草只用二两，并且没用大枣，所以他想补固津液的意图并不强烈，不像苓桂枣甘汤。两方都是处理寒水湿的上冲，但是因为一味药的变化，使得药力明显不同。大枣去掉换成白术，白术则有健脾燥湿之力，白术的健脾主要体现在他的燥性，白术量用大了，有一点聚集脾气的功效，但是力量不强。祖师爷将两条前后排列进行对比，奔豚和气上冲。

当茯苓配白术的时候，茯苓量大，白术量小，就以利水为主，燥湿为辅。这种利水燥湿的力量，再配合上桂枝的提升力，就可以将药力由中焦提到上焦。为什么说是由中焦提到上焦，太阴是起点？太阴脾属土，土是治水的，茯苓治水，茯苓甘淡渗利，这种药性就有种天然归脾的倾向；更何况白术，白术更是明确归脾。脾本身是湿的，所以喜燥，需要以燥力来平衡之，而白术就是燥力。更何况还有炙甘草二两，所以本方的结构，入中土的倾向较为明显。自然是一股利水燥湿的力量入了中土，再由温热性的桂枝将药力提升，所到之处一边加温，一边利水燥湿。

明白了这股药劲，自然就好理解苓桂术甘汤临床上怎么用。条文给出了头晕、气上冲等症状。这股水湿夹寒的邪气能够影响心或脑出现头晕，自然也能出现心慌心悸。这股邪气都冲到胸上了，也就可能会影响肺气的主呼吸功能，所以不但出现心下满，胸中满也有可能。这股水湿之气伤了脾阳或者胃阳，那么也可能出现脾胃上的症状，不光是痞满，还有可能长口疮，胃中有胃酸；这股上升之气如果带着胃酸上行，还有可能出现胃酸上逆或者酸气上逆。所以心慌、心悸、气短、胸闷，咳嗽、鼻流清涕等等症状都有可能出现。

临床运用只用抓住几个关键环节。

第一个环节，气上冲。这股上冲之气犯胃，可能就是胃酸上逆；犯肺就出一些肺家症状；犯心就出心系列的症状。

同时能够发现明确的水湿之象。比如舌苔滑腻，水滑苔白。比如脉滑、弦，尤其是两者兼见的时候就可以当机立断，确认无疑就是水湿之象，不管临床症状多么千奇百怪。

虽然条文只说了这么几个症状，但是其诸多症状都可以推演得知，实在推演不知，也可以上网去查。比如可以很容易查到用苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病，水湿之邪跑心脏去。冠心病、高血压，或是心脏供血不足，只要辨的是水湿之邪阻滞造成的心脏供血不足，都可以用苓桂术甘汤。

如果表现在胃上，就是一些胃病，比如胃溃疡、胃下垂、胃炎、呕吐，甚至有人喝完水，水在肚子里化不去，胃里有咣当水声。

肝主升发，这股水湿之邪完全有可能困滞住肝的生发之机，有可能表现为肝经系统的疾病，比如协痛滞满。犯肝、犯胃，人都容易恶心。苓桂术甘汤证的恶心，喝水会恶心，不喝水会好一点，所以在《金匮要略》将苓桂术甘汤用来治疗心下，有的医家称之为肝饮，就是肝里的水饮。也有的医家称苓桂术甘汤可以治水心病，这股水气犯心了。

其中百般运用只要抓住两个核心。第一有一股水湿之邪，第二这股水气之邪阳气不够，并且邪气上行。邪气上行才叫气上冲，正气上行不能叫气上冲。所以说桂枝能治上冲就是这个意思，因为桂枝能把上行气中的热量补足。热量一足，凡是因寒造成的上冲，都得以平复，所以是这样的桂枝治上冲。并不是桂枝本身有肃降之力，并不是以肃降之力治上冲，而是调和了上行之气中阳不足的问题。

那么气上冲的脉是什么样的？可以是两寸偏大，或者两寸之一偏大、偏实、偏弦、偏滑。

也可以是从关脉、寸脉现出了同一股邪气，比如同时是弦的，或者同时是紧的，这也代表从中焦有一股邪气直冲上焦。

此证也有可能在脉象上并不那么直接表现为气上冲，而是表现为一种上焦阳气不足的象。那么就会变成同样是滑象，两关可能更明显，两寸不足，两寸有滑象，跳的又弱。那你知道这是一股水湿之气伤了上焦的阳。

水湿伤了中阳、胸阳，自然也会想到用苓桂术甘汤一边恢复阳气，一边化水湿，当然最好合参再做一下确认。比如再看一下舌头，尽量不要单凭着脉或者单凭着舌就开方，这是咱们的态度。

需要以作鉴别的是，此方针对的是偏于水饮的湿，而不是那些特别粘稠的粘痰、顽固久远的痰湿。粘滞的有形邪气，单靠苓桂术甘汤化不掉。苓桂术甘汤还是从功能上，从气化上去解决问题，并不是直接攻其有形，即便茯苓用了四两，攻有形还是显得不足。想一想《伤寒论》、《金匮要略》中攻有形的水饮药物，之前捋过：芫花、大戟、甘遂，这是攻有形的猛药。木防己、葶苈子力量稍微弱一点，也可攻有形。在这做一个鉴别对比，帮助大家整理思路。

同样的道理，如果患者的津液比较亏虚，那么苓桂术甘汤效果也会大打折扣。比如一看舌象干燥，或是嘴唇干燥，干燥都有裂纹，或是大便干燥，那是因为没有足够的津液帮着去把水湿之邪给排出来。从分析此方的结构上可以看出来，是以通利水为主的药力，是水气多了而不是水少。津液明显亏虚则无效或者乏效。如果出现津液亏虚，又有水湿，水湿还困心，怎么办？大的方向要养阴、养津液，具体的方法只能在讲到那个条文的时候再讲。

每个条文只能说一个问题，说一个问题自然就是不够周全的，把这一个一个的问题结合起来，融汇起来，才能培养出掌握灵活变化运用的能力，应付各种不同情况的能力，所以讲只能拆开了讲，用却得融合着用。怎么融合成了至关重要的关键的问题，怎么融合？就是平时多想、多思考、多联系，咱们在课上只能做一个举例演示怎么思考，却不能代替思考。所以中医这门技术也好、学问也好，不可能通过填鸭的方式学会就是这个原因。如果没去做主动的思考，主动的联系，不同的条文、方药、症状、病机之间的反复联系、反复推敲，那么这些知识都是片段的，一个一个的片面知识，而不是融汇一体的知识。就像刚才说，看到苓桂术甘汤是攻水饮的，是不是自然联想到如果津液不够，这个水饮能不能攻掉？看到了桂枝是热性的，肯定用来治疗阳气不足，如果是阳太足化成热，热跟水饮互结，该怎么治？另外咱们还举例，这个水饮是清晰的，但如果是黏着的胶痰，那该怎么处理？

比如本方原方剂量茯苓四，桂枝三，如果患者表现的心阳不足非常严重，阳不足的情况极其明显，那是不是可以把桂枝量增大？同样如果患者阳不足已经不单是太阴层面，已经到少阴层面，寒到少阴了，那单用桂枝力量就不够，该怎么处理？在学习的过程中要不断的这样触类旁通，举一反三，然后在每个线索上去追究，提出疑问，找到答案。如果提不出疑问，那么你的研究和学习是没有方向的，仅仅是知识的堆积，没法训练出一个良好的中医。