接着看条文九六的方后，方后很重要，应该怎么学习？以方测证、以药测证。通过给出的症状、药味的变化，反过来推敲是个什么病。然后脑补出脉色症都可能出现哪些情况。临床中每个人的症状因人而异，但是不出此范围。

小柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；若胁下痞鞕者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚” 上面的条文提到过胸烦，心中烦，此变化是烦证为主症特别严重，什么原因变严重？不知道。

看药味的变化，把半夏、人参去掉，加栝蒌实。言外之意就是告诉读者病机是什么。需要分析一下半夏、人参、栝蒌实的药性。

人参：去掉后，巩固中土之气的力量弱了。因为胸中烦，说明邪气不在胃，在胸。祖师爷说胃用的是“心下”。

揣摩了病位，再考虑病性。把半夏去掉加栝蒌实（全栝蒌），祖师爷的习惯是有痰湿水饮造成的恶心呕吐，喜欢用半夏，自然是痰湿水饮犯了胃才会吐。在治肺证的时候，也是可以用半夏的。去掉半夏，可能此证的主要病机不是痰湿水饮，或者半夏性燥，此病不需要那么强的燥性。栝蒌实的功效主要是开散，开散力比半夏强。半夏是以燥力治痰湿水饮，而栝蒌实是以开散性治痰湿。

所以这方子去了半夏和人参，首先药力减轻往中土走。加栝蒌实是为了加强开散力。不用半夏要么是在避免半夏的燥性，要么是没有痰湿水饮。可是栝蒌实本身是治痰湿的药，所以此证还是痰湿，只不过不需要这股燥力。再引申一下，不需要燥力，很有可能这个患者伤了津液，而栝蒌实有润性。

这么一捋，思路就清晰了：此患者有痰湿结住，津液还不够，结的部位在胸中，到底在肺还是在心？如果号脉就能号出来是左寸还是右寸。但是在条文这里，就没有必要往下说了，因为不论在肺还是在心，都可以用栝蒌实来解，因为栝蒌实性开散。为什么不用追究在肺还是在心？可以参照《金匮要略治胸痹篇》，里面有很多栝蒌实配半夏的组合，而那些方子在临床中经常用来治心脏病，也经常用来治肺病，因为心肺一体。痰湿结住了肺，会影响肺给心脏降温的功能。痰湿影响了心，会影响心脏给肺增温，蒸腾津液的功能。而从去掉半夏，防止燥性来看，可能是心火偏盛，造成了肺家津液不足，所以去掉燥性的半夏。

通过三味药的变化，去掉两味，增加一味，就能分析这么多东西。这种分析方式被称为以方测证或以药测证，是研究中医、学习《伤寒论》必须掌握的思维方式和技巧。

再拓展一些知识运用。刚才说如果号脉就能很轻松的判断出是心脉异常、还是肺脉异常。如果是心脉异常，心主血，心主热，那就加一味丹参，加强心血供应，活心血。或者用蒲黄。因为心脉现实象，不是有瘀血就是有热。

如果确定是热更明显，比如舌头特别红；再结合上脉跳的特别壮实；还口干口渴，热证非常明显，可用苦参或者黄连来清心火。黄连这个药不能久用，久用会将热敛于里，本来就结住了，再往里一收敛，热陷于里，很麻烦。这时候加活血的药，像丹参、蒲黄，只要保证心脏的血不断的加强输出，热就结不进去。这些顾虑都是有道理的，一定会遇见这种顾虑落实到某人身上的情况。用药永远是以偏治偏，方法都是偏的，所以要求你的理要合乎中道，称之为“中”，中医这个词特别好，虽然是近代的词。

接着拓展思维，思维方法比知识本身重要。这种加减变化，是在小柴胡汤里加减变化，所以脉象极有可能带弦象，柴胡证、少阳证脉弦是高概率脉象。补充一句：不是小柴胡证、少阳证只能见脉弦。就比如这段去半夏、人参加栝蒌实，如果是心火炽盛，很有可能现出脉实、脉大、脉洪或脉滑大。注意：咱们在讲脉法的运用。脉色症三参求证，脉是放在第一位的，脉会明确的告诉你，当前主要需要治哪，哪里是虚的，哪里是实的；该先治虚还是先治实，治哪里的虚、哪里的实。

接着往下拓展思维和运用，这是在教大家怎么去思考。以后不可能每个条文都这么拓展，只是做个演示，以后要自己去拓展。

同样此证，如果现出了肺脉的异常实象，肺主津液，肺的里头能存痰，这种实象一定是有痰的。前提是去了半夏和人参，去半夏主要是避免燥性，之所以去掉燥性，肯定是伤津液了。用又能润、又能化痰的栝蒌实。

经方有一边润，一边化痰的方法，就是半夏和麦冬的组合。这个组合一定是麦冬的量要远远大于半夏，如果是一比一，吃完还会燥；甚至麦冬两倍于半夏，都显得燥，所以这个量不太好控制。麦门冬汤里麦冬和半夏的比例是7比1。

如果这个方法用不好，也有别的方法，放杏仁、或大贝、或天南星、或水半夏。

天南星也是化痰的，但是燥性没那么大。

水半夏没那么燥。在水里长的，所以本身又能抗水。尤其水半夏化解凝结的痰，效果优于生半夏。

所以可供选择的药物就非常多。比如肺脉现出滑大、滑实之象。肺里有痰，又伤津液，又结住了。要一边润，一边化痰，就可以用水半夏配栝蒌实。还有个经常用的化痰药兼有润性，就是川贝母。浙贝母称之为大贝。所以此证也可以用川贝配合上栝蒌实。这就把脉和药结合起来，就是把诊断和治法结合起来了。

若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两。口渴，把半夏去掉，这用意很好理解：半夏性燥，这个渴肯定伤津液了，所以加上了人参，在原来的量上加了点变成四两半，加栝蒌根。经方中的人参是能补津液的，栝蒌根也经常用来补津液，所以这段特别好理解，是伤津液了。病位是什么？人参用四两半，就知道是中土的津液亏了，因为跟中土相关，那就是脾上的问题。肯定不是东北参，这种情况用北沙参是最好的，用党参都不太好。因为北沙参有很好的补津液的功效。

接着拓展思维，还是这句话，如果没有后面“栝蒌根四两”，只有“加人参合前成四两半”，那就有了第二种可能性：是因为中土中气虚了，运化不开而产生的口渴。如果是这种情况，可以用东北参补气。

大家想一想这时候会有什么脉？中气虚，同时还有少阳柴胡证，最容易想到的脉是弦中带弱，弱而弦的脉。病位在哪？人参都用到四两半了，最容易想到的脉位是右手关脉，这就是把脉法结合起来思考，不离这个思维框架。说起来都特别简单，用起来其实也是简单的东西。咱们的学习就是把这些简单的知识学会灵活运用，就这么简单。

接着说脉，左关肝脉弦，右关脾脉是一种虚像，也符合这种脉症。

再进一步思考，就可以自己整理出脉色症的运用，像方证一样的公式化套法。比如号到一个脉，如刚才所说，脾脉是弦中带虚，一看舌象是虚象。气虚肯定是虚象的舌头：色淡、苔白，但不应该太厚。舌苔可能会比正常的多一点，因为脾太虚运化不开，湿气化不开就会表现为一层较满的舌苔，但不能厚，厚了就是痰湿。

虚满的白苔、颜色淡、脾脉虚弦、同时症状口渴，这就是小柴胡汤去半夏加人参四两半，也可以把栝蒌根加进去。方证对应的套路就是这么来的。每一代、每一位的方证大夫就是在不断总结这样的公式化运用，然后传给学生，这样的技巧越来越多，形成了方证的简便化运用套路。

咱们的脉色症相参的套路也是这么来的，再怎么变化，表面看着很不一样，内核其实没什么不一样。

若腹中痛者，去黄岑，加芍药三两；腹痛又去黄芩，黄芩是寒凉性的，但不是寒证，因为加芍药三两，芍药是治虚的，是一个虚痛。这里给出了小柴胡汤治疗腹痛的一个临床常用技术。不禁有个疑问，既然是虚痛，用了芍药，为什么去掉去热的黄芩？芍药是补阴虚的，有了阴虚，人更容易现出虚热，有了虚热，加黄芩应该是对路的。答案往往就在问题里，这个问题本身就给出了答案：阴刚开始虚，还没形成虚热，如果形成虚热了，一定要用上清虚热的。或者刚形成了虚热，这个虚热还不需要把他清掉，只需要把阴虚解决了，虚热自己就收回去了。在研究《伤寒论》的时候，是不是经常没有思考到这种深度？实际上，思考到这种深度也没多复杂，看咱们这么一步步分析下来，也很简单吧。

若胁下痞鞕者，去大枣，加牡蛎四两；用牡蛎去除胁下痞硬，显然是牡蛎的功效。《本草乘雅半偈》有句话：敛水之融，摄山之结。牡蛎可以敛水、敛阴，固摄阴、固摄津液，固摄津液的同时能把津液里的郁堵给清掉。后世称之为咸能软坚、软坚散结，叫做“摄山之结”。所以胁下痞硬是痰湿水饮影响了少阳。倒过来说有可能是少阳郁堵之后，把水道堵了，形成了痰湿水饮。这两种不同的角度，治法都一样。同一个事物的两面。

为什么去大枣？大枣能固水，这里是要去水的。咱们以前说过大枣跟甘草的区别是：大枣能固摄细胞中的水、组织中的水，肌肉、藏腑里的水。显然这里不能固摄了，所以要去掉他，因为里面已经堵上水了。

接着问一个问题：甘草也能固摄水，怎么不把甘草去掉？在学《伤寒论》的时候，多去提问，自己去找答案，你能问出足够多的问题，就能找到足够多的解答，水平就能得到足够多的增长。答案就在小柴胡方的结构。人参、甘草、生姜和大枣的作用是后勤补给。甘草配上大枣是要补固津液，现在津液多的瘀堵，影响了少阳的正常功能，所以大枣去掉，只剩下甘草，那么整个方子的平衡性就发生变化了。半夏本身就能去水，而且以其性燥著称。生姜也能去水，能去胃肠道的水。现在力量不够，又加了牡蛎软坚散结攻水，整个方子去水的力量明显加大。这个水是水结，是用茯苓那种慢慢疏导的方式解不开的水结，可以理解成堵的更厉害。这么强的攻水药，会不会伤到津液？有这种顾虑，所以甘草留着，巩固一下做反佐，本质上还是后勤。意思就是一个部队，后勤是必须的，但总不能用太多的资源搞后勤，战场上的兵就不够了。

文中给的是心下痞硬这个症状，拓展下思维，当少阳、三焦被水饮堵住了，而且是水结之饮，还有可能犯在什么症状上？循经犯两侧，胁下痞硬。如果堵在正面的胃里，胃部的肌肉就有可能发硬。既然是堵在水上，最容易犯的是水道。跟水相关的，水道才是他的本职工作。有可能会小便不利，就得利水，加茯苓。因为堵的不是膀胱，所以不用加猪苓、泽泻、车前子，非要加上也可以，只是量别太大，量要低于茯苓，否则效果会减弱。

若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；茯苓四两量不少。当半夏和茯苓组合的时候，利水力量就会被半夏的燥力加强，半夏本身就有一些开散力，更强的是燥力，所谓燥湿利水。

而当半夏跟牡蛎组合，牡蛎是开结的，半夏又是开结的，所以开结的力量就会被放大。如果又需要开结，又需要利水，就把茯苓跟牡蛎组合。如果犯膀胱水道，表现为前列腺的毛病，加上更加能够开结水道的石苇、瞿麦。之前讲水饮病的时候提到过栝楼瞿麦丸，就是这个套路。这样知识就联系起来了。

若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；这是太阳表证，这个组合就是柴胡桂枝汤。实际上临床遇见这种病，用柴胡桂枝汤来解，之所以条文加这句，是帮助咱们理解道理。通过加桂枝知道外有微热是寒造成的，所以加桂枝。如果在表发热是受的外感热邪，自然会搬出温病那套方法，诸如桑叶、薄荷、连翘、竹叶。

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。因为学过小青龙汤，以小青龙汤的基本核心药组：干姜、半夏、细辛、五味子，这时候再看加了干姜、五味子，原方中有半夏，很容易联想到这个咳嗽有寒痰或寒饮。既然是寒饮，没必要用人参去补，越补越不容易去掉。同样，入中土的大枣、生姜也没必要加，如果要加上，量不大也可以。但是咱们要知道祖师爷的习惯，小青龙汤里也是不用大枣，有甘草，原因上面说过，大枣可以巩固细胞组织中的津液，现在细胞里有痰，不能巩固。

凡事都有例外。葶苈大枣泻肺汤就是要用大枣，又是什么道理？联系一下，想一想，给大家出个小问题去思考，想不通了就翻翻之前的课程，我记得讲过，在肺痈里。