一四六、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

桂枝一两半（去皮）　芍药一两半　黄芩一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗） 大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参，作半剂。

柴胡桂枝汤的组合就是小柴胡汤和桂枝汤的合方，剂量减半。

单纯的桂枝汤证，不容易出现关节疼、身体疼，但是桂枝汤证加上柴胡汤证就有可能出现支节烦疼。从这能整理出一个感冒的治法，有汗，又有身疼痛，都合上柴胡剂，不管是热证还是寒证。要是寒证，就用桂枝汤合柴胡汤；热证可以用麻杏石甘汤、越婢汤合上小柴胡汤，或者白虎汤合上小柴胡汤，只要有身疼痛。为什么会疼？一定是郁滞住了，所以加上疏解剂的小柴胡汤，肯定是有用的，区别就是作用大小，但肯定有用。

这里其实有个疑问，为什么柴胡汤合桂枝汤后，药量减半？这不好琢磨，也没看到有前辈把这个问题讲清楚，而且貌似也不影响临床使用。因为现在临床基本不会真的把柴胡开半斤，100克。反复的临床证明，柴胡证开15克到30克的效果已经可以了。30克的柴胡剂，绝对不会比100克的柴胡剂效果明显的让你看出差异。我临床用柴胡剂的平均剂量是15克到30克，用的更多的是15克、20克，30克用的很少，除非是郁的明显或是体重特别重的人。一是考虑到汉代的时候，老百姓烧柴灶，热效率远不如明清时候的柴灶。清代已经开始普遍烧煤了，因为发明了烟筒，就不会煤气中毒，以前称之为炭气伤人。中国古代民间老百姓什么时候开始大量使用烟筒的，我也不知道，反正唐宋的时候，民间还没大规模使用烟筒。考证不出来，那就试着去搜一搜什么朝代开始大规模使用煤炭，结果我还是没找到，只找到在汉代就开始用煤了。也能找到在唐宋的时候，使用煤来炼铁。但是精钢都不会用煤来练，因为里面有杂质，弄得钢不好，所以炼钢主要还是用木炭。

为什么柴胡汤桂枝汤的合方用量减半？用意如何？祖师爷不会无缘无故的减半，淼叔又不敢拿人做实验，咱们使用的有效剂量都是沿用的前人经验，前辈用什么量，咱们就还用什么量，所以这个问题我也给不出答案。有一些推理、猜想就不说了，因为不是确定答案。接着看条文搜索。

一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤　桂枝三两（去皮）　干姜二两　栝蒌根四两　黄岑三两　牡蛎二两（熬）　甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

柴胡桂枝干姜汤这个方子常用，尤其是此方的加减变化，用的非常多，因为这是一个可以同时治太阳、少阳、太阴并病的方子。因为太阳、少阳、太阴都有毛病，都堵住了，所以症状纷杂。上中下三焦都不通。下焦不通，所以小便不利。同时也是堵住水道了，所以用牡蛎，牡蛎能通行水道。如果小便不利症状比较重的话，可以加上茯苓，如果不重，单用牡蛎就可以。少阳经的经脉被堵住了，所以胸胁满。上焦被堵住了，所以单头汗出，所以心烦，心烦肯定影响心，这跟前几节讲的柴胡桂枝龙骨牡蛎汤一个道理。上焦不通，被堵住了，气降不下来，气就在上焦蒸腾。所以单头汗出。中焦也堵住了，热更降不下来。如果心烦的严重，可以合龙骨，道理上还可以合铅丹，只不过没地方找到铅丹。条文说口渴，但是不呕吐，实际上柴胡桂枝干姜汤是有可能见到呕症的，就是恶心、呕吐。本方治太阴的药，只有一味干姜，其实也说明太阴病不重，没说有腹满、食腹自痛，大便溏软等等明确的太阴证的症状规律。方中也仅以干姜能入脾，能入太阴，所以太阴病一定不重，如果重的话，一定是要合方的。

所以此方给了一个特别好的构架和一种启发式的讲解教学，告诉咱们在这个方子基础上加减变化。比如说如果有大便粘软、溏泄，可以加白术、半夏，说明湿气很重，有水湿，能拉稀说明津液还够。同样如果有呕证，恶心，可以把半夏再加回来。完全可以随证加减变化。如果有腹胀腹满，可以加厚朴。如果犯肺咳嗽，可以把前胡、杏仁，或者厚朴、杏仁用上。如果热象明显，用上芒硝、石膏。此方中的干姜，目的不是温中，取的不是干姜的热，取的是散性。栝蒌根也有一些散性。牡蛎也有一些开散性。这三个药的开散性都是兼职，主职不是开散。从这也能看出来，太阴在这里郁堵，是捎带被拖累了，并不是太阴本身运化不利、运化郁滞的毛病，否则单靠这点散性还不够。比如说如果是痰湿郁滞的特别重，那就不会使栝蒌根，而会用全栝蒌。如果太阴的燥热之力不够，明显不足，造成了太阴运化阻滞，那就不可能只是靠干姜二两来解决，可能干姜和白术的量就更大了。再如果是寒郁堵的特别明显，可以加蜀椒。蜀椒特别善于开解寒的郁滞。无论是气分的寒气郁滞，还是血分的血脉寒凝、寒入血分，都可以用蜀椒。为什么蜀椒能治拉稀？就是因为把寒解掉了，身体不用再一次又一次的通过拉稀来排寒。

本方还有一个特别微妙的地方，貌似少人参。小柴胡汤里是有人参的，这足以说明虚证不明显，否则虚证明显一定是有人参的，更甚者小柴胡汤原方都是有人参的。这个人参不是东北参。《伤寒论》中的人参不像东北参那么偏补、偏内敛。但即便如此，伤寒方中的人参，也多少有点补性，也是担心这点补性使得郁滞化不开，所以索性把人参给去了。但是也可以理解成是此证太阴不虚，所以不加人参，因为如果加了人参，哪怕是伤寒论中的人参，也有可能使得干姜、栝蒌根和牡蛎这点开散性就开散不够了。所以去掉一味药，这里面都有用意。读书要读到无字之处就是这意思，现在讲的是什么？其实就是脑补，脑补太阴病、太阳病、少阳病并病之后，还会有些什么变证、有什么症状。读伤寒论，一成原文，九成脑补，难就难在这。

接着脑补。本条文柴胡用半斤，桂枝用三两，这是原方用量，所以桂枝的量，说明太阳病桂枝汤证是明确的。在条文表述上，语境上，完全把桂枝汤证的症状给忽略了，让自己脑补。咱们祖师爷写书，就是这么省字，咱们得适应。这也没办法，汉代写书得写在竹简上，这说明在汉代中原地区有大量竹子。总不能说在那个时代，从蜀地四川大量往中原运竹子才能写本书。听说在唐以前，黄土高坡那一带还是一片森林，李白的老家碎叶城还水土丰美，现在都是干旱的地方。这说明咱们中国人一代又一代的砍树做饭，砍了不少，所以必须想办法怎么提高柴灶的燃烧率。所以说还是天然气好用，可是天然气也用不了几百年了。

有一件事特别感兴趣，人生在天地之间，以地球的天地法则指导的中医理论行之有效。如果人哪天到火星上居住，受到的是火星的法则影响，中医还管用吗？或是人类开拓太空，一走几十年、上百年，在整个太空舱里，受的已经不是地球的法则影响了，生的病或是身体发生的基因变化，那时候再用中医能管用吗？这还真不知道。

还是接着说柴胡桂枝干姜汤。少阳、太阳、太阴并病，其变化主要就是在太阴，还有太阳，万一太阳之表得的是闭郁的麻黄汤证。或热或寒，那就得用麻黄来解表，或用麻黄桂枝，或用麻黄石膏，这里不难理解。难理解的是太阴这块，因为太阴一病，变化多端。有气虚症的时候，不得不用人参。能气虚、阳虚就能阴虚，能化寒就能化热，能有气滞的毛病，也能有湿的毛病，脾主湿，这一下就变化多端了。所以祖师爷索性就用干姜二两给咱们一个启示，后面让自己脑补。

太阴如果阴虚了怎么办？用白芍。有湿了加白术。

气机闭郁加厚朴、苍术或陈皮。陈皮药效太弱，咱们用的不多。现在几乎没有陈皮，都是橘子皮。

如果太阴病运化力不足，出现了便秘，这个便秘不管是气滞造成的还是热造成的，都不敢轻易用大黄。热证还好一点，阳不虚的情况下，气不太虚的情况下，用大黄还扛得住。如果虚了，大黄就要慎用。这时候就用厚朴、枳实，再加何首乌。生何首乌的疏泄之力走胃肠道，有明显通胃肠道的功效，能下。不敢用大黄就用何首乌，不过也可以把大黄的量减半或者三分之一，用的时候慎重也行，把握一个标准就是别把人攻虚了。在太阴篇，祖师爷慎重的告诫咱们，太阴病用大黄要小心。

如果是湿热伤太阴，可以用茵陈或者土茯苓。伤寒论里不用土茯苓，可以用茵陈。这两味药的药性是一样的，都是治湿热、除湿热。证治不一样，一个善通关节，走小便；一个善除黄。功效用对了就会有效。

已经脑补了这么多，肯定不能全部囊括临床中所有的情况，然而已经可以作为一个思维的启发。随着对药物的性味功效、证治的知识掌握的越来越多，加减变化就更加灵活，更加有目的性。随着对药物的功力进一步加深，就可以化繁为简，本来需要两、三味药，现在能找到一味药，同时有两三种功效，加这一味药就行。

比如，还是柴胡桂枝干姜汤的太阳、少阳、太阴并病。太阴病最复杂，如果气机被闭郁，同时水道被闭郁。因为太阴属土，土治水，水治不利索，有较为明显的水湿停留，还有气滞。本方中有牡蛎，多少能治湿；栝蒌根多少能治点湿，但是还有个气滞，而且水湿比较明显，其实这时候用泽兰不错。泽兰既能入脾，也能入肝，即能治水湿，也能治气滞。如果不用泽兰，要达到同样这些功效，得用厚朴、枳实来解气机的郁滞。治水湿得用茯苓、白术，也能达到类似的功效。所以用药是灵活的，可以根据自己对某些药物的理解，经验、使用习惯、使用专长来变化运用。咱们不是非得要求使用原方，只是在学医的前几年最好都用原方，这样有利于学习，有利于对方剂药物其性的理解。因为一开始如果加的太多了，到底是哪味药起的功效，就不容易总结出来。

这一节搜索了两个柴胡条文，一个是柴胡桂枝汤，是太阳、少阳并病。一个是柴胡桂枝干姜汤，是太阳、少阳、太阴并病。下一节接着搜索条文，把所有关于柴胡的方剂都找出来。

在整个课程中，这种搜索条文的学习方法的演示，咱们只做一回，其他的大家自己整理。如果什么都这么讲一遍，篇幅太长。也就是说很多功夫不是只靠听、学能掌握的，还得自己去加工整理，这个工作是必须的，是靠老师讲做不到的。师带徒怎么解决这个问题？遇见这个病就说一回，遇见另一个病再说一回。同样的病不同的人得了，就不同的说好几回，一遍又一遍，不停的洗脑，直到把他掌握。这是一个最适合中医人才养成的教育方法，可是现在行不通了。因为时代发展到今天，已经变成了一个经济时代，商业化的时代，在这个时代中，人就变得不那么实诚了，人跟人之间的信任，往往变成了一种商业规则，法律条文。人与人之间相互的帮忙，也货币化了。上一代人结婚，都是朋友、亲戚过来帮忙，刷墙、打家具，都不用花钱，下次朋友办事的时候，你再去帮忙，彼此互相这么帮照着，所以以前的人互相之间感情深。现在都货币化了，本来是朋友帮忙的事，现在都找了装修队。就连家里的猫丢了，都有找宠物的服务，还不便宜。这种社会关系，势必就影响师徒之间的关系。以前老师带徒弟，教5~8年是不收学费的，把徒弟当儿子教，学成了在老师这服务三年，不收薪水白干三年，就当报师恩了。三年之后老师就开始给发薪水了，或自己出去开诊所。自己开诊所遇见什么问题不明白的，还可以回来问老师。那是一种非常亲密的关系，现在都没了！根本找不到耳提面命，教5~8年还不收学费的老师。老师有没有时间？老师还得赚钱养家，如果专职教学，不治病养家，就得收学费。收了学费，师徒之间就是知识的传授买卖过程，是客户关系。又怎么可能学成之后，在老师那白干三年。少了这份师徒之间的感情，老师又怎么可能只是为了钱，花大心思教你，觉得对得起那点学费，教你点东西就行了。中医的传承就变成了这种形式，师带徒就根本不可能了。还有很多老大夫，的确想教徒弟，怕自己百年之后医术失传，哪怕白教，哪怕徒弟学完之后是白眼狼，至少学问传下去了。可问题又来了，没有自己挑学生的权力，都是学校领导给安排的学生，可能都看不上。师徒之间学习，互相能融洽至关重要。不说复杂的人际关系，举个简单的例子，如果学生是个天马行空的思维方式，如果也遇见了一个同样思维方式的老师，老师肯定喜欢这个学生，这两个人同频率。可是如果一个思维活跃的学生，遇见了一个极度刻板严谨的老师，老师肯定不喜欢这个学生，反之亦然。实际上，无论是天马行空还是刻板严谨，都是可以成才的，就是你得遇见适合你的老师，这谈何容易。首先老师得是个名医、名师，是名医的同时还愿意教，还愿意在你身上花精力，还得投脾气，思维方式还得近似。然后在你身上花上5年、8年、10年，耳提面命，这还可能吗？所以师带徒的这种教学方式，放到当今已经基本被铲除了，这也是为什么现在中医人才青黄不接。老一辈的中医已经都是七八十岁的了，正常的是七八十岁教五六十岁的，五六十岁的教二三十岁的，十年、二十年为一代的代代传承下来。现在中间断了一档，咱们又要把这个学问接起来，怎么接？所以唯一可行的方法，确是成材率不高的方法就是通过看书，以理驭法的这套方法。这套方法注定是成材率不高的方法。师带徒的方法，耳提面命十多年，随证教学，只要不是太不想学，太没兴趣，基本都能成才。而以理驭法向古人书中求，这种方法成才率很低，我的经验是不到十分之一，大概是二十分之一到十分之一之间，就是说是百分之五到百分之十的成材率。当然了，这跟我的学生大多数都不是职业医生相关。如果是专业的，不学不行，成材率会高一些。