一0六、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤方

桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

本条文，历代注家没有太大分歧。唯一有分歧的地方就是，热结膀胱是血热之邪伤到了膀胱，还是伤到了胃肠道？如果伤的是膀胱，那么“其人如狂，血自下”里的“下”指的是尿血。从条文语境上说，已经给出热结膀胱的表达了，那么热、血结于膀胱，结于水道的这种说法更合乎语境。然而后世的医家运用这个方子治血热互结于胃肠道，一样能治好病。所以本质没什么歧义。

热盛造成瘀血，瘀血无论是结在水道（膀胱、三焦系统），还是结在胃肠道，都可以用桃仁承气汤。

条文“血自下，下者愈”中的“下者愈”在康本上是小注：“血自下者愈”。如果参照康本和宋本，能够发现宋本上确实有一些后世在传抄过程中的改变。比如小注的“血自下者愈”。条文中还有个“血自下”，如果把自全都抄在书上就变成“血自下。血自下者愈”这样两个“血自下”去掉一个，就变成“血自下，下者愈”。这点考证对于咱们学《伤寒论》没有什么太大的用处。咱们必须认识到《伤寒论》就是一个残本，经过几千年的传抄会有错漏。在这个前提之下，能从《伤寒论》中学到一些东西。咱们永远无法还原《伤寒论》的原本。除非哪天考古挖出来这本书。

原条文语境很简单，唯一的一个思维点就是——外证不解的情况下，不要先攻里。因为一攻里，外邪又引入里。你把热结膀胱、血热互结治好了，但是太阳表证又结进来，你还得再治一回。也有可能因为外证因攻下法入里，再加上里证的血热互结，就使得用桃仁承气汤原方，要么治不好，要么效果差。所以一般的原则是先解表，后攻里。

从卫气营血学说角度来说，本条的这股热邪已经开始进入营分、血分了。先入营分还没入血分，但如果久不治愈，就有可能入血分。这个方子是用来治急性病，还是慢性病？都有可能。一般来说，急性病的概率大。如果是慢性病，那也只是用一~三副，把血中的这点热结攻散即可。

从六经上看，这是哪经的病？条文一开始就告诉咱们这是太阳病，太阳病能出现血热互结于膀胱。但是这个证也可能是阳明病，血热互结于胃肠道。同时这个病还有可能是太阴病、少阴病。当这股血热之结，入了太阴、少阴的时候，其实就是入营分了。入少阴的时候，就入血分了。

说到桃仁承气汤的使用案例，有比较极端的用法。有的同行用这个方子治好过狂犬病。当然不能说，所有的狂犬病都可以靠桃仁承气汤救过来，不现实。这种医案的学习价值则在于，让你知道狂犬病就是血热互结。你便可以根据这个线索去思维、推演。比方说，如果真遇见这样一个狂犬病，在桃仁承气汤基础上合上温病派的紫雪丹，会不会有更好的效果呢？会有更大的几率能把人救活。

平时学习伤寒论的时候，多做这种推演和联想。这种功夫就是学医过程中的练功。功夫得练，不是单靠学能学会的。咱们这些课，讲一堆知识，只靠听，真学不会。因为听完了，懂了，理解了，遇到病人能想的起来吗？你得能想起来，得有应答反应。这个应答反应的建立，就需要你平时反复推演、反复琢磨、反复联系、反复区别，久而久之就练出来了。

桃仁承气汤方，自古以来都有一个疑问，就是为什么加桂枝二两？桂枝是热药，这病又是个血热证，为什么用热药？

肯定不是因为“太阳病，外证不解”。因为如果外证是个寒证，才需要加桂枝。你总不能把桃仁承气汤证解释为在里有血热，在表还有寒。因为如果这么解释，就意味着如果在表没有表证，桃仁承气汤是可以去掉桂枝的。但这么解释显然是与语境不符。语境是“其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。”——外证已经解了，才用桃仁承气汤攻里的，所以这里的桂枝二两绝对不是用来解表的。注意咱们的分析思路，直接给出的结论不那么重要。重要的是如何得出这个结论的思维过程、思维方法。掌握了这个方法，就可以自行研究古医书、古经典。

如果不是解表的，难不成是温通血脉的？本身已经是一个热结于血脉造成的血热互结，而生的瘀血，腐伤、热伤血脉。本身已是热邪，再用桂枝去温，这不是火上浇油嘛。

既然不是温，就只剩下通了。桂枝可以加强心脏往外通行血的力量，再加上桂枝本身是温性的，所以可以把心脏的热量往全身输布，这是桂枝的用法之一。此处桂枝只有二两，显然是考虑到它的温热性。只保留一点通行血的力量，尽量减少热性。

想到这里，如果你能找到一味药，既是凉性的，又能通行血脉，增强心脏输血的力量，岂不是更好。《伤寒论》用药并不丰富，好处就是反复都是这些药，便于咱们后人的学习。这一点显然是咱们祖师爷经过精心设计的。夫行一利，必有一弊。这个方子里，用桂枝其实不如用桑枝，用丹参、茜草也比桂枝好。

另外敢用桂枝还有一个原因，说明桂枝作用出的这个热病位在哪？桂枝的热是作用在中焦到上焦，从中焦到表的。而此处的血热相结，是结在少腹（偏里）。桂枝其实不太善于温里。这么一说，你就可以把桂枝二两理解是：把结在里的热给打开，提升上来。同时再用往里走，攻消血热的药——大黄、桃仁。

大黄这个药跟不同的药配合能攻不同的瘀。跟厚朴、枳实配合能攻胃肠道里的瘀，通大便。跟桃仁或其他的活血药组合，能够攻瘀血，典型的是抵挡丸。甚至跟附子、细辛组合还能攻寒实。因为寒造成的在里的闭郁都可以用大黄来通。

注意煮大黄的时间，这个方子煮的时候是七升煮成二升半，这可是相对久煮了。在《伤寒论》中，七升煮成二升半就是煮的时间较长的意思。大黄、桃仁、桂枝、甘草是一起煮的，并且久煮，最后放芒硝煮一两沸。所以此处用大黄攻瘀的意图就很明显。如果想用大黄清热得短煮。

所以，如果用一气周流学说来分析这个方子，会发现这个方子有升有降，以降为主。攻下为降嘛。大黄、芒硝这些药都能明显的令药力趋下。稍微辅佐一点桂枝用以向上提升。仅从表面的数字来分析，大黄四两、芒硝二两，合起来是六两；桂枝二两——6:2。

说到这，想到咱们常用的一个有大黄、且升降同用的方子——升降散。

大致方药就解释到这里。你自然明白这个方子怎么用了。西医查出来是尿路感染、膀胱炎等等病名，你都不用管。只要发现血热互结于下焦，就可以用这个方子。而这个下焦既可以是胃肠道，也可以是三焦、膀胱水道。甚至一些急性肾炎都可以用，因为肾也主水。如果是西医转中医学习的，或者是在学校学中医，学了好多西医知识的，要做的一个挺麻烦的工作就是把西医的思维边缘化。