学习一个医案，还是老办法——不要试图从医案信息中求得确诊，因为这不可能。除非那些专门为了教材整理的医案，否则绝大部分医案都不可能在医案信息中求得确诊的。关键就在于通过医案整合、自洽自己的理法系统，通过医案发现诊法知识上的启发，以及治法上的思考。
这个医案出自《医林误案》（中国中医药出版社，作者：贺学泽）342页，医案215例。在说医案之前，先说说为什么推荐这本书。
既然是误案，就是说此书里记录了错误的变化情况。先记录如何错治，再记录如何正治。这种讲病情变化的医案，与那种一个医案对应一个方子，就治好了的医案相比，更能帮你整合自己的理法体系。在某种程度上，它也更贴近临床的实际情况。再好的医生也做不到百分之百精准。但是出现诊治偏差之后，通过其变化，你能够知道哪里出问题了，能及时调整过来，这就是不错的医生了。千万千万不要以为临床这些医生，像咱们都能做到普通医案记录的那样，开完方子，吃完就好，没那么神。医案记录的绝大多数都是成功的案例。而失败的案例，以及记录失败之后如何处理的医案书很少，其中一本就是《医林误案》。
永远要记住，你的诊断能力、理法自洽、用药经验一定是在错误中不断减少错误，最终越来越熟练的。这也符合这世界的一般规律——人不可能直奔成功而去，一定是感受各种挫败，从而成长。表现在学中医，怎么犯错呀？就是在你学习阶段、思考阶段、读医案阶段，这些阶段尽量去犯错。找到理法之间不能自洽的地方，这种方法能大量的减少临床错误。只是大量减少，而做不到不犯错。因为这是一个读医案的普遍误解——认为自己的临床状态就是医案的那个状态，所以必须把这些话提前说清楚。
这个医案说的是：一个男性患者56岁，右臀和下肢后侧疼痛，之前的医生用了治湿热下注的药，没什么效果。用的是当归拈痛汤。
当归拈痛汤
羌活、甘草、酒茵陈各15克，防风、苍术、当归、酒知母、猪苓、泽泻各9克，升麻、白术、黄芩各3克，葛根、人参、苦参
此方一多半力量都是风药，如羌活、防风、苍术、升麻都有升发、疏风的力量。那就知道此方是以疏风力量除湿的套路。
方中还有利水药，猪苓、泽泻。一边疏风，一边利水，分别用了两种治湿的方法，以风胜湿和利水利湿。苍术配白术以燥化湿。知母、黄芩、苦参、茵陈有较强的寒凉性，用于清热。整个方子显然是奔着清热去的。一边用风药，以风胜湿；利水药利湿；一边用苦寒，治湿热并结。
方中还有两味药，葛根和当归。葛根可以升提津液，显然是针对湿热淤滞造成的津液不布。当归，善入血分，显然是考虑到湿热影响了血分。但是当归不是这个方子的主药，仅凭一个当归还不足以把诸多风药和利水药完全带入血分。所以这不是一个以血分湿热为主的方子。
以方测证，把方子一构建、一解析，就大致知道这方子治什么了。
此案例用这个方法治湿没效果，没效果到底是什么原因？还得往下看，现在还不知道。反正是疏风，略加燥，再加上提升津液、苦寒、利水这种套路，没把病治好。
再诊发现有咳嗽、黄稠痰、纳差、口苦、尿黄而少、脉弦、舌质淡红、苔薄但舌根部苔腻。作者接着分析，用当归拈痛汤无效，是不是跟肺有关？莫非是肺失宣降、湿热痹阻不得宣散？于是他就用了宣痹汤，用了宣痹通络这种方法。
宣痹汤
防己、薏苡仁、杏仁、滑石各五钱，连翘、山栀、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮各三钱
三剂之后，发现疼痛减轻，咳嗽好转。可是再吃五剂，没有什么明显效果了。为什么用了宣肺通络这种方法之后，咳嗽好转，但是疼痛只是减轻，再吃五副却没用？
显然咱们得出结论，此疼痛跟湿热闭郁有关，但湿热闭郁还不是一个主要原因。或者说这个疼痛还有一个其他原因，不完全是湿热闭郁阻滞了经脉。此时，编者又接着思考，根据痛点固定不移，怀疑是瘀血。按照血瘀治，加了活血治瘀的方法，结果显然这种推演是正确的。加了活血化瘀的药后，用了五剂，疼痛就好的差不多了。
看到这里就知道，患者的疼痛有两个原因：
- 湿热闭郁
- 瘀血闭郁
两个原因造成的疼痛，只消减一个，就会吃三副减轻，再吃五副无效。于是再加上活血的方法，痊愈。
这种情况才是更为真实的临床情况。有些病错综复杂，不好辨证的时候，咱们经常是先拆一路，看看好全了没有，如果没好全，再拆另外一路。看到这，整个案例的套路就理清楚了。
这时候，咱们用自己的理论体系来去分析它，看看从中能有什么启发。
比如说，如果治的时候，能不能一开始就通过脉色症看出来，此人肺气闭郁，而且是肺气的湿热闭郁。
再比如，瘀血阻滞了胆经和膀胱经造成的几处疼痛是瘀血疼痛，能不能找到迹象？
还有如果是你自己治这个案例，你会开什么方？
因为咱们更习惯使用经方，或者远公的治法。不一定先用当归拈痛汤，再用宣痹汤，再加活血药。你要治用什么方子最顺手？每个人所掌握的方剂和用药的习惯都不太一样。方子是应用的工具，每个人习惯用的工具都不一样。
先看看，能不能一开始就知道，他有肺家湿热闭郁。
这个不难，症状有咳嗽和黄粘稠痰。这些信息可以基本指向：当治肺。如果你能从脉象上再确定肺脉的异常，就更加确定无疑。就能确定当前这一步最突出的矛盾点。
医案上说，舌质淡红、脉弦，这个信息没有太大用处。舌质淡红，再加上苔薄黄、根部腻，这些舌象没提供舌象应提供的信息。脉弦，哪部弦也没说。
这就是咱们说的，不可能通过医案来确诊。医案提供的信息，不足以支撑你的确诊。所以咱们一定要改掉，想从医案中确诊，来学医案的思想误区，那样是学不到什么东西的。医案是帮助你打磨理法、诊法、治法，使之自洽的。然后还要对医案做一些脑补，这些脑补不一定是事实，多半不是这个病人的情况，但是这种脑补可以帮你丰富临床的诊断能力。每看一遍医案，脑补一回，迟早在临床上会遇见。你补充的脉象是根据你的理论推演出的大概率脉象。比如湿热闭郁了肺，肺脉会出现什么脉？这是通过理能够推出来的。
华夏文明，源自于道文化。道文化是可以形成一个闭合系统的，可以以理驭法，极度实用。因为中国这几千年，生存压力都很大，所以完全没用的东西，在华夏的几千年传承中一定会失传。所以一定得有用，而且这个用的背后一定得有道。
就比如脉弦，再加上环跳穴附近固定不移疼痛，能否想到是瘀血阻滞了胆经？
再比如，舌质淡红，咱们不好还原他定义的淡红是一个什么样的象。但可以假设，如果舌质淡红里带着热象，那方中那些连翘、栀子，还有当归拈痛汤里的茵陈、苦参、知母、黄芩，这些寒凉药是否对证呢？如果对证，为何无效？如果这里的舌质淡红，指的是没有热象的淡红，那么一个湿热证，为何舌象不红？是不是因为以湿闭、瘀血闭为主，而热不是他的主要病因，不需要清热。只要把湿的闭郁或瘀血的闭郁通开，热自然得化。如果是这种情况，那些寒凉药，加上去是否必要？
如果仅对这个医案来说，咱们无法还原它的真实情况，但是这种思维反复锻炼，却能提高你的临床能力。因为这是一种练习，用的足够多了，形成足够强的应答反应、思维刻痕，当临床上遇到这种病的时候，就能反应的过来。
举个例子，前医以湿热下注予服当归拈痛汤无效，这个前医有没有看到咳嗽和粘稠痰？有没有诊断到肺脉的异常？如果是咱们自己能不能抓住这些信息？再强调一遍，咱们不是在还原这个医案的本身，更不是在评价这个医生的长短。而是通过这个医案来锻炼自己的思维能力，自洽自己的理诊治体系。这正是这本医案最好的地方。试想如果是那种先介绍一下症状，大致的舌象和脉象，然后给出一个方子，就好了。这种医案，是没法做出前后推理的。
最后，再思考一下，这个案例以咱们自己的理法体系该怎么处理？
比如，口苦、脉弦、环跳穴疼痛，是否能帮你确定少阳病位呢？
有咳嗽、粘黄稠痰、舌根苔腻，能否确定有痰湿犯肺？
你确定了少阳证痰湿邪气犯肺的病机后，已经可以开出方子了。
介于已经知道痰湿瘀血的谜底了，所以准确的说，这是一个少阳痰湿瘀血证犯肺，阻痹经脉的疼痛证。该开什么方子？这就很容易了。
最后，再脑补一下，他委中、承山二穴也疼，痛如针刺，固定不移。这两穴在太阳膀胱经，但又没提供特别明确的太阳证的信息。于是不解太阳，从少阳论之。少阳证痰湿瘀血犯肺论之。而如果对咱们这套六经结合藏腑（六经虚实正邪各证所犯何藏腑）的模型还不够了解的话，不用着急，咱们后面的条文都是按这样的思路来讲解的。
也可以去加群，群里反复讲这套理法体系。并且在柴胡证各个条文，用的都是这套六经所犯何藏腑的理法体系，这是一个简化版的运用模型。
这些年淼叔在教学中不断的总结，到底是什么原因造成教学困难，最后总结出两点：
- 一定要有一套完整的理论体系，当然仅有完整的理法体系还不够。一套复杂而完整的理法体系肯定不好学、不好用。可能学两三年还不一定会看病。这种事完全有可能，因为有的人学了十年，还不会看病呢。理论体系越复杂就越难实用，整合它，使之成为临床能力的难度就越大。所以得需要第二条。
- 得有一套简便的运用模型
理论体系和运用模型之间必须是相兼容的，而且还得有扩展性。因为不希望咱们的这套理法体系只能用来开方，不能指导针灸。
以后会不定期的讲点医案。通过医案把条文融汇贯通，当成练习。或者换个说法，通过医案来学习怎么拿条文灵活运用。如果是初学，学习医案推荐曹颖甫先师的《经方实验录》，还有赵绍琴赵老的医案书。
赵老的医案书读起来有一些困难，不要紧，可以先对他的理论有一些熟悉感。熟悉感的过程就是练习的过程。对这些医案进行深入思考，就像以上咱们解析这个医案的思维过程，就是进一步加强的过程。
为什么要这么学习，因为咱们不能拿人做实验。也没有能力跟师跟十年八年的。跟师就是看着师父怎么手把手的教中医的理论、诊断、治疗。没有这个条件，所以这种以理驭法、理法自洽的学习方法，几乎就成了唯一的方法。这绝对不是最优的方案，但是这是唯一可能方案了。