学习一个医案，方法依然是以咱们自己的理论框架体系重新解构医案，看看能从中学到什么关于理论、诊法、治法上的能力。

这个医案可以结合条文113看，可以视作条文113的延伸。案例出在《医林误案》343页，医案261：

五藏俱虚，忽视先补脾胃

徐某，女，34岁。半年内头晕、心慌、失眠，同时十天内还伴有严重的口渴多饮，随即住院。

医案给出的诊断是，因为生育过度，体质很弱。是因为体质较弱，生育过度而出现的头晕、心慌、乏力、睡眠不佳，所以辨为虚证。这个判断显然是正确的。为什么病情加重十天呢？因为十天前，刚生完双胞胎，症状加重，同时出现大渴狂饮。给出了一个饮水量，一天喝水5、6暖瓶。大渴的同时还烦躁、汗出、肢体麻木、五心烦热、失眠易惊、耳鸣目涩、胃口很差。当然之前的神疲、气短、乏力等这些症状都加重。

尿多、大便干，说明喝的水直接就尿了，并没有参与生成津液、生成血，所以产后无乳。

医案又提供了一些望诊信息：精神萎靡、面色晄白（少血色）、形体消瘦、动作无力、乳房干瘪、舌体瘦、舌质红、有乳岁白苔。说话声音很虚弱，稍微一活动就会喘息。脉象细数无力。

给出的诊断结果是心肝肾阴血不足，兼有脾肺气虚，治疗以滋阴补血、养心为主，佐以益气、清虚热。

这个判断没什么错误，所以按这个方法治也有效。但是医案并没说吃了几服药。医案中也没给出用了什么方子。这点就少了一个学习和判断的主要信息。如果给出方子，咱们可以从方子中判断，为什么吃完药之后，有了这些改善；为什么还有很多没改善的。

既然没方子，咱们只能继续往下看。二诊的时候，她的头胀、心慌、烦躁诸症略减，但是仍然食欲全无，只想喝水，胃口差，精力、体力都很差，而且更差了。这就让人担心是不是治错了。因为看她不想吃饭，这事大，所以改成健脾益气、养胃生津之法（仍然是没给出方子）。一调整思路，立刻见效了。饮食增加，胃口改善了。其实表达应该说是食欲增加，因为她本来饮水就很多了，如果饮水再增加，其实是一个不好的消息。所以他想表达的是食欲改善。领会意思就行了。饮水减至每天3暖瓶，所以饮水是减量的。心慌、烦躁明显改善。精力、体力也见改善。又吃了三剂，情况就又好转。心慌、烦躁基本消失。喝水量降到1暖瓶，说明喝的水已经能够被身体利用，制造津液、血液了。最后补一句，用清新莲子饮加减调理，症状消失，病情向愈。

整个医案没给出方子，但是给出了方法。这样虽然不能研究药，但是通过治法的思路的变化，可以整合理论。因为咱们读一个医案，要么是在理上的整合有所收获，要么是在诊法、要么是治法。

比如说诊断：舌体瘦小、还干燥少津、面无血色、乳房干瘪这已经百分百肯定津血亏虚。如果以六经论，已经伤到少阴，并且太阴也不足了。就是后天已经虚了，脾已经虚了，脾没法吸收水谷精微，继而转化为津液和血。不能够生成，就不能够藏，所以少阴主藏的功能也虚了。这个时候如果跳过太阴，直治少阴的话，就会运化不了那些药。所以，一诊的时候用滋阴养血的那些套路会有效，但是效果不明显，是因为太阴不行了。太阴只有一分力量，这个药也只能发挥一分的效果。脾没有足够的力量承载并使用这个药力，所以药力效果有，但是很差。咱们常说的一个六经理论是——少阴之右，太阴治之，太阴之右；少阳治之；少阳之右，阳明治之……当你读到这样的医案的时候，自然是对之前学过理论的一个验证。

如果此医案有方子，你就可以通过方子来整合你的理论，推演出来之后该怎么用。同时案例中还列出这么多症状，就可以通过症状，来学习一个点上的诊断知识。虽然不完整，但是一个医案学一个点就可以了。比如这个医案，舌头瘦小，乳房干瘪，舌头干燥，直接可以指向阴虚无疑，而且虚到少阴。同样可以分析脉象信息，脉象又细、又数、又无力，指向少阴。如果进一步思考理，同时有五心烦热、大烦渴不解，可以得出结论——这个虚到厥阴了。因为厥阴的功能就是把热降下来，用于温里、生脾胃，进而由脾胃生成气血津液等等后续工作。或者是把气机藏到极处的时候，把藏升发起来，升极而降，降极而升，这是厥阴的功能。本案例显然厥阴出问题了。一边五心烦热，一边大烦渴不解，一边大便干燥，说明热都没去干正事。因为这点热不能回头，阳极不降，阳极不能生阴了，所以也有厥阴问题了。

此案诱发原因是生孩子造成的，而分娩之前就已经开始阴虚了。说点题外话，其实这个病，一般医院会输血的。输了血之后，这些症状都会明显改善。可能是当时没输血。当然这不是咱们的考虑范围，咱们考虑的是怎么用中医的方法来治。

回到题内，脾的功能不恢复，不能生成津液、血，热在外飘着，五心烦热、大烦渴不解、大便干。这时候用地黄、黄精这些滋阴药，脾干不动活，所以也没什么太大效果。再联系条文113——形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。

再看此条文的时候，就很能理解其中意思了。当然，此条说的情况比这个案例的情况要轻浅。毕竟还能通过汗出而解，说明这个阴虚没伤到根本。而本案伤到根本了，同一类病，有深有浅、有轻有重。113条说的是比较轻的情况。

再结合一下六经学说和藏腑学说的理论框架来分析一下此案。案例的原作者初诊辨为心肝肾阴血不足，治疗以滋阴养血补心为主。同时案例后面有个解析，说此案症状较为复杂广泛，既有心肝肾阴血不足之证，又有肺脾气虚之证，可谓五藏气血俱虚。注意体会这里藏腑的思路，是不是有点乱？重点在哪？当前的主要矛盾应该治那一步呢？如果只用藏腑学说就容易陷入这种迷惑中。但是如果把六经加进来，太阴少阴辨清楚了，立刻就知道该治哪。表面看是个少阴的问题，但是要治少阴，必须得太阴足。太阴不足，少阴的虚证治不了。因为所有的虚证，根本都是太阴慢慢养起来的。吸收水谷精微、消化饮食、生成气血津液是太阴主管的功能。所以当你用六经结合藏腑相互构建的时候，问题就会更加清晰。单用藏腑就会出现本案的情况，先治心肝肾，发现效果不佳，再治脾。加上六经，就能确定一开始就治脾。但是以六经的语境表达，不称为治脾，称为治太阴，背后的意思明白就行了。

解析还说，治这个病，因为“上下皆虚治其中，并用轻灵平淡之药调理中焦脾胃功能”。注意这里的“轻灵平淡之药”，意思是太阴弱，脾特别虚，大补肯定受不了，补不进去。大攻肯定更不行。就是咱们说的缓法微调。药量用猛了，补得狠了，反而无效，还有可能让更虚的太阴被滞住。

如此一来，咱们把这个医案重新一解构。通过这个案例咱们可以在理上，有一点整合的功效。在诊断上，也可以加强、固化一些脉色症的规律。

比如，怎么知道是少阴证？发现她有一些神志上的问题了——烦躁，心慌、影响了睡眠，这些功能归少阴管。

怎么指向少阴阴虚？看舌象瘦小、干燥、乳房干瘪。脉都变细了，又细又无力。这些关于脉象的理解，可以加强你的诊断。比如，五心烦热、大烦渴不解、大便干燥，如果辨为湿热，不可能出现脉细数无力。脉细数无力是一种虚象的脉，而表现一种貌似实象的症状，不是真的阳明证，而是少阴证。如果当阳明证去攻，有可能会有性命之忧。

还可以继续思考，阴虚也能出现乏力诸症。当然，乏力更容易出现在阳虚上。但是阴虚、血虚严重了，照样会出现乏力，背后是什么道理？课上反复讲过，这里就不再更多的深入展开了。

可以从中领悟很多东西，或者整合很多以前学过的知识。比如，无论是哪个流派，中医首重脾胃之气，就是能吃饭。伤寒学派称之为“有胃气则生，无胃气则死”。有的学派称之为中气、中土、后天之本。不同的表达背后的意思是一样的。

还有关于舌象的体现，舌体瘦、质红、乳碎白苔，就是一种碎苔，其实就是光板舌上面顶着一些碎苔，是脱苔，脱苔指向伤阴。光板舌，尤其发红的光板舌，是有极高指向性，指向阴虚的。如果不是那种发红的光板舌，不一定指向阴虚，有小概率指向别的问题。但是基本上光板舌指向阴虚的概率很大。当然得看兼象，比如此人光板舌上面舌苔肥厚、舌质肥厚，那除了阴虚之外，恐怕还有痰湿之类的毛病。

还有的光板舌是某处有一小块舌苔，其他的地方光板舌。那就根据这一小块舌苔的位置，大致确定阻滞在哪。比如舌头中间——堵在中土；舌头根——堵在下焦。一般不会出现舌尖堵一块苔。不能完全说没有，但是少。

再看症状信息，面色晄白（无血色）、口唇色淡（亦无血色）。那你就能知道，少了血之后的面色是什么样的，唇色是什么样的。那你自然就能联想到她手色是什么样，肯定血色很差。但是她舌头是红的，照理说既然都没血色，舌头也应该没血色，可是舌头为什么是红的？因为热。所以她的舌象把她的热给表达出来了。同时完全有可能舌象表达的是她的虚，每个人表现是不一样的。如果舌象正好表达的是她的血虚，那舌头的颜色也会淡。

咱们可以从一个医案整合出很多知识来，绝对不是这个医案所列症状用什么方子，病就好了。要是这样学医案，真的没有太多收益。因为每个人的身体情况都不一样，所以同样的病所表达出来的外在脉色症信息不一定是完全一样的。所以如果只看外在这些信息来学习中医，就会觉得中医诊断如此之难，因为这些东西不规律。但是如果背后有一个理论来整合这些信息，就会发现中医挺简单的。