温病取经重录2

中医以简驭繁,病虽千变万化,不外病性、病位。病性虽然繁杂,但粗分不过阴阳两类。阴阳又可分正邪。阴虚、阳虚、阴邪、阳邪。阳分气、风、燥、热。阴分津液、血、肾水。为什么这么分?因为这么分的背后有诊法和治法。邪气也分阴阳、寒热、风郁、燥湿,再加上痰饮和瘀血,这便是所有邪气的分类。中医治疗一切的邪气就是这几样。不管它是哪种病毒,哪种细菌,也不管西医诊断出什么样的诊断结果,中医诊断的邪气就是这个范围。而中医用的是以简驭繁、化繁为简的治病思路,这必须建立在整体观,天人一体上;而科技或者科学则建立在细分上,分科而学,分科而治,越分越细。所以这两条路是很难有交集的。

虚(各种虚)和实(各种不同性质的邪)是哪个流派都必须要用的知识。咱们观察不同流派,其实最明显的差异是对病位的定位不同。(金元四家谈不上流派,它是针对某种病的治疗方案的总结与整理。)

为什么要说这段话呢?因为紧接着会讨论到卫气营血学说。卫气营血和六经,确定病位不同,一个是以卫气营血确定病位,一个是以六经确定病位。但是病位确定之后的病性,什么性质的虚,什么性质的实,各流派的认识都一样。只存在对某种病性治疗的擅长或者不擅长,并不存在在病性截然不同的判断。比如寒证,哪个流派都得把它当寒证治,才能治好。比如阴虚,不可能这个流派按阴虚治好了,另一个流派按阳虚治好了。只是当病情错综复杂之后,阴阳互相纠结,先治什么、后治什么,这个次序可以根据自己熟悉的路径,因人而异。

把问题前提交代完,再回到卫气的功能与发病。如果虚了、不足了,那肯定是卫气的或阴或阳不足了;如果感召外邪了,那一定是上面说的那几种邪气中的一种或几种。温病派擅长治疗的范围是温证、热证、湿热证,还有一些阴虚证,这些都是病性。在病位,上一节提到了卫气营血学说的卫气,就是六经学说提到的太阳,其功能都是卫外固里。所以按照这个思路,气分病同理;营分、血分也同理。

卫气和营血发病最主要的差别在哪?

卫分、气分发病更多表现在无形的功能层面。而营分、血分就伤及有形,伤及到物质层面了。有形与无形是无法孤立存在的,无形一定要以有形为载体,而有形一定要有无形作为驾驭。所以当治营分、血分时,或者读到这样的治法及医案时,咱们会看到治营分病的时候,是营分、气分一起治的。血分也是,血分若想正常的发挥功能,它也必须要有来自无形层面的能量支持。

所以中医还有另外一个概念表达:无形能量的功能层面被称之为阳分,有形的物质的层面被称之为阴分。这个定义词汇不常用,因为阴阳这个概念已经够宽泛的了,所以咱们尽量狭义化,而不是广义化,否则很有可能我口中说的阴阳,听到别人耳中已经不是这个意思了。因为阴阳这两词含义实在太广,于是为了交流方便,咱们经常要把一些定义狭义化。理解了这个概念,咱们就不难理解什么是气分的功能或者什么是气分病。这些功能性的、无形的能量层面的功能被称为阳,那么阳分的概念其实就是气分加上卫分。而气跟卫的区别是:卫分管边疆,卫外固里;气分管国内。卫和气在机体都是能量,以及能量驱动的功能。而功能又要不断的为全身各藏腑提供能量和物质。当然要提供物质的时候就需要营分的参与。于是气分提供能量,营分提供物质。水谷精微、营养物质、血液往全身运布,排出产生的废物,这些工作都归营分管。但是营分要发挥有形的功能,必须得到无形的能量(气)的支持。比如大便要排出来,按西医的说法是靠肠绒毛蠕动,在咱们中医看来就是气的功能。用一个比喻来说,让一个设备驱动,必须具备几个条件:

  1. 能量,不管是烧油、还是烧电;
  2. 设备的有形层面,零件、元器件。
  3. 设备的信息,就是里面蕴含的代码。类似于中医说的神,如果神不起主导作用,人体的这些能量、营养、物质也不能很好的生成相关的功能和相关的组织。如何理解这个概念?以四逆汤证怕冷为例,喝完四逆汤后,寒去、阳浮起来。此时思考一个问题:真的是这碗四逆汤有很多热量吗?不是的,是四逆汤激发了人体,由人体自身把阴(热量储存在阴,以阴的形式存在)转化为热量了。它的作用是激发人体转换阴为热量的能力,化有形的阴为无形的热量。因为四逆汤里头没有多少卡路里,没多少脂肪,也没多少糖。那人体自身为什么傻了?他自己怎么就不知道把这点有形转化为热量来治病呢?没错,人体傻了,这个功能就是神这个层面出了问题,该干的活儿不会干了。所以大夫要帮他一下,用四逆汤一刺激,这神就知道该干什么了。然后人体收到这个信号之后,受到神的指令,把储存那些阴转化为热量,于是寒被驱赶出去了。所以从物理层面上说,绝对不是这碗四物汤里面含多少糖分,含多少脂肪、蛋白质,而是人体本来就有这些脂肪、蛋白质,只是它们不能转换热量了。像这个思维上的困境,古人是没有的。咱们之所以会有这个思维困境,是因为咱们接受了西方的知识,还要通过这些西方的知识,找出对于中医的解释,有点管中窥豹的感觉。学习难度提高的另一个原因是学了那么多科学知识,信息量越大,整合的难度就越大。比如,DNA概念用中医怎么解释的?(以前的人没这困扰)当你思考完了之后,得出其类似“神”的这个概念,发现这也不是咱们创新的,黄帝内经早就有。还发现临床根本用不上,临床用的是古人传授的那些最朴素、最简单的、最直接的东西。那些华而不实的东西反而用不上,所以咱们学习时就要理清层次——哪些知识是帮你拓展思维的,哪些知识是帮助你具体运用的。具体运用的知识永远是简单朴素的,就是那些病位病性、虚实正邪传变。学习起来,前面的知识还要与后面知识相联系。你肯定要过这一关,学前面的,不知道后面的;学后面的,忘前面的,还得再复习一下。反复几遍之后还得逐步完成潜意识化。所谓潜意识化就是学过的知识在你反复演练、推演之后,变成能够瞬间产生的应答反应。那个时候,知识就变成能力了,这个训练过程不可少,少了学不好中医,中医是要练的。

标准这个东西在天地自然之中真的存在吗?人又是天地的产物,在人体中真的有标准吗?生生定下的标准真的就是真理吗?大家自己思考吧,就不给出答案了。

卫气营血也是这个道理。单去琢磨卫气营血恐怕永远不可能真正的理解卫气营血。同理单去琢磨六经,恐怕永远无法理解六经。必须把六经、卫气营血、藏腑放在一起,互为参照物,才能真正理解。没有参照物的对应,本物也无法理解。我们已经知道了卫气的功能是卫外固里,卫气要想有足够的力量去卫外固里,需要有足够的阳和足够的阴,缺一不可,阳又分哪几种?阴又分哪几种?气分、营分、血分皆是同理。偏于有形的层面称之为营分和血分,偏于无形的、功能的层面归类为气分和卫分。

还差最后一个概念——血分。知道了营分就不难知道血分了。营其实就是往全身提供营养的能力,这些营养是以津液和血液作为载体的。要输布血液和津液,必须有足够的阳、或气、或热,进行推动、加以温煦。人体能够将外部的食物、水分转化为自身的藏腑、肌肉、组织、精血,这个功能就是血分。所以当你诊断到血分证的时候,就会看到其伤及有形。其实在营分的时候就已经开始伤及有形了。只不过在营分时,伤的只是输送营养层面,到了血分就伤及根本了。可以把它理解成是加工生产这个环节。

所以其外展的症象规律会表现为,诸如脉细、脉硬、脉沉,舌头发暗、发绛、发紫,甚至发黑、干燥。这些信息说明开始伤及有形了。此处说的当然是被温热所伤。

在卫气营血学术的治疗体系中,主要的思路就是处理各种闭塞、困滞不畅。使困滞不动的能够正常的活动起来,让堵住不通的通畅起来。这就是温病最值得咱们学习的透转行散、开通诸法。显然这个方法是传承继承于攻下派。要么咱们说这温病派实际上金元四家(滋阴、寒凉、脾土、攻下)结合而成的。咱们常说,当你学滋阴派,做到滋阴不伤脾,滋阴而不滞,就算是学会滋阴派了;学寒凉派,做到寒凉而不伤阳,寒凉而不败脾,不败藏腑,就算会寒凉法了;学攻下派,做到攻邪而不伤正,就算学会攻下派了;学脾土派,学会了脾扶四方,运化而不滞,就算学会脾土派了;学扶阳派,学会了扶阳而生阴,而非扶阳伤阴,就算学会扶阳派了。这几个派别所解决的问题,其实是针对某种邪气的专项治疗方法和经验积累。在咱们的认知中,这些算不上是独立的流派。

那什么是独立流派啊?以卫气营血、以六经、以藏腑,这些思路确定病位的,这是独立独派。因为这些流派都有可能发展出一套完整的治疗体系。但是如果只关注滋阴,只关注着扶阳、只关注寒凉……诸如这种只关注一个方向的认知,无法形成完整的理论框架。

以上是为了理解“卫气营血”而补充的概念。后面的章节咱们就开始一一论述这卫气营血。这一节的最后咱们提出一个疑问,同时也为了阐述一个概念:

咱们说温病派起名叫温病,所研究的病多是热证,那他为什么不叫热病派呢?在叶天士的《温热论》中,他用的是温和热两个词。后面出现的等著作,诸如《瘟疫论》、《温病条辨》,那个“热”字怎么就没了?这个问题的本质其实就是温证和热证(或者温病和热病),这温、热之间有什么区别?

其实你只要能够准确地提出问题,得出答案并不困难。答案经常就在问题的本身,只要反复的、细致的、多角度的思考问题的本身,答案就在其中。邪势庞大的热称之为热,而热势不那么强,又缓慢又粘滞的则称之为温,所以温经常跟湿并结。有前辈把这种“湿温”比喻为如油入面,难解难分。尤其“湿温”或者“湿热”,又伤津液。造成没有足够的、干净的水排出这些湿热,所以比寒湿证处理起来更焦灼。当然寒湿证到了伤津液的阶段也不好治。所有的阴阳两伤都不好治,所有的阴阳两伤的久病都不可能在三五剂之内见到明显的改善,能见点疗效就不错了。阴阳久虚久损,且阴阳两伤,必定邪气盘踞,除了需要逐渐的、缓慢的消磨邪气,别无它法。遇到这种病不但患者痛苦,医生治疗也很麻烦。