温病取经重录4

看《赵绍琴临证400法》,卫分证治四法。

(一)辛凉清解,以退其热。

前提是津液没怎么伤,也没有入肺,就是单纯的卫分证有热。温热之邪把卫分给壅滞住了,而且热势也不是特别强。因为病情刚发,人体的正气尚足,热邪也尚未成势,所以在卫分的热往往并不那么强。但如果遇见卫分热很强的,也好处理,后面赵老都有加减变化。

(二)辛凉宣肺,清肃止咳。

这也是个卫分证,但是开始犯肺。虽然犯肺,但是津液伤的不厉害。更多表现的是肺合皮毛的功能出问题,影响到肺。其实无论是温热证还是寒证,都容易从表证传到肺,影响肺家,所以不光是温邪上受容易犯肺,寒邪犯表也容易犯肺,比如麻黄汤、小青龙汤。在热势不强的时候,不用那么强烈的寒凉药就能解决。但如果热势很强,经常就伴随着气分证,就可以加上石膏,赵老也提到了各种加减变化。

肺为娇藏,寒邪或热邪进了肺,伤了肺宣布津液的功能,就极易化痰湿。痰湿如果再变重,尤其是热证的情况下,痰湿容易被灼干。就是卫分证还在,但是已经影响到肺,已经开始化痰湿或者开始化热。赵老教给咱们的就是卫分证治第三法。

(三)清润宣降,肃肺止咳。

这时候就开始伤及津液了。如果津液进一步受伤,就是第四法。

(四)滋阴液兼以疏表,清温邪而退其热。

第四法也常用在患者本来得病之前就有点津液不足。

这四法所梳理的病情,从没那么伤津液到伤津液;从没有太强的热到比较重的热;从没有伤肺到伤肺。它们都有一个共同的特点:有卫分证。明白了道理,治法也就随之而出,就是把在表壅滞的温热之邪散掉。如果伤了肺,就治肺;伤了津液就巩固津液;生出痰湿,就处理痰。

临床上,卫分证治四法中后面的三法都很快会往里传,变成以气分证为主,甚至是营分。当你观察这些方剂用药的时候,会发现治气分证也经常得兼治卫分,并不存在一个绝对楚河汉界的分界。反之治卫分病,经常也得加气分药。这就导致在学习卫气营血的时候,发现这四个层面不像学六经那么泾渭分明。这个道理,之前的几节已经说了,此处再提一下。

不管什么病,都从平衡、通畅和稳定的角度观察,发了病就会失衡、不畅、失稳,所以治万病就是使其恢复平衡、通畅、稳定。但是存在一个困难:有的时候只是调平衡,而通畅还做不到,或是身体自身没有恢复通畅,或是你的治法中没有顾及到通畅。只是调平衡,病还好不了。有的时候,如果只考虑通行、通畅,但在严重失衡的情况下,只用通畅的方法也好不了,至少是效果不好。如果能把平衡和通畅两者结合运用,基本七八成的病都能处理了。因为七八成的病,在逐渐恢复平衡和通畅的时候,人体自身就会恢复稳定。也有一些不恢复稳定的,气机不稳定是什么状态?要么运行的太慢,要么运行的太快。运行太慢容易停留、不畅、郁滞;运行太快而不稳定,就会出现体表疏泄过度,就多汗。如果气机升发过强,一股气不停的往上升发,就容易出现气机上逆,气机上逆如果冲脑袋就头晕;冲胃就呕吐;冲到津液就多汗;冲到血可能会出血证,比如吐血、流鼻血不停。气机如果往下肃降过强,容易大小便失禁、拉稀、尿多、崩漏、或者遗精。

这些情况就属于不够稳定,失稳。如果发现某个病的发病原因是失去稳定,这时候有小概率的情况是,只调平衡和通畅好不了,但是大概率能好。更进一步的解释是,如果失稳属于运行太慢,那就增强疏泄力,相当于郁滞之证或运行无力的毛病,这个好理解。稍微难理解的是疏泄过度。治疏泄过度其实是治固摄力,阴和阳之间、气和血之间都是相互固摄的,一边太弱,另外一边就偏激起来,要从这个角度上讲,是不是又成了平衡的概念?所以咱们说用语言表达只能拆开了说,现实的存在是整体的。因为人脑的功能太差了,咱们认识事物,只能从某个角度去认识。这种完全以某个角度去深入认识事物的方法诞生出了科学。而中国的传统文化、传统思维就是试图去整体认识事物,这在某种程度上其实是违反大脑运作规律的,所以整个东方文明都倡导圣人之教。于是咱们从整体上把握了平衡、通畅和稳定,就会统御所有的病。

造成失衡、不畅、失稳的原因:或实证、或虚证,或不同病位的或虚或实,或几种情况错综复杂,纠缠在一块。纠缠的越复杂,病就越难治。

温热之邪在气分和卫分的失衡,很显然是热过度造成失衡、不畅。不畅所以用透热转气、辛、开、散、解的方法着手处理。如果热过盛,视热盛的程度,热不重用一般的清凉药就可以;如果热太盛,就得用很强的寒凉药。咱们经常提到阴阳观,阴阳观就是同时考虑到问题的对立两端,正反两极。比如当你看到热的时候,除了是热造成的,还有可能是与热对立的另一方不足了,而显得其比较亢盛。阴不足显得热偏盛,这也是温热证的一大块,这些热是由阴虚造成的,阴阳失衡,阴不足了阳偏盛。还可能是郁出来的,因为不通,不畅,气机或者气血在局部停留,郁而化热,那就要看病位了,在哪停留就通哪。这种郁而化热,用寒凉药清不掉。大量的使用寒凉药,反而伤及藏腑。该清的热没清掉,又伤及藏腑,就要考虑通的角度。

之前说过,整个赵老医学对于通行、通畅表达的最丰富、丰满。平衡和通畅是治所有病的最主要思维。至于稳定,只要根气不绝,把他调平、调畅,自然就稳定了。凡是调平、调畅还不稳的,一定是根气不行了。那些病都不太好治,比如刚才提到的疏泄过度,很多疏泄过度是因为与之对立的那一极不足了,比如阴虚不足以摄阳,阳气就开始躁动,化为强烈的疏泄力,化风。比如好多出血证,是因为阳不足,阳气不足以固摄阴,所以不停的出血。还有可能是因为阳气过度疏泄,气助血行,因为气疏泄太强造成的出血证,止血肯定无用,必须把过度疏泄的阳给抑制住。

说到这里,不要想当然的认为用那些固摄药就行。理反应到人身上,就会复杂。表面看是疏泄过度化风,其实风证的很大概率是郁出来的,郁而化风是临床中概率最大的风证来源。其次是阴虚化风。再其次才是风热相刑,热鼓动出的风。如果是热鼓动的风,不把热扑掉,风就熄不灭。在大自然也是,正是因为有热量,才能产生空气流动化成风。热的对流产生的风,这种要清热才能把风止住。风停下来,过度疏泄证才能好,如果是阴虚造成的,得把阴补足,才能固摄住阳,阳才不会化风。如果是郁出的风,必须把郁破解掉,让它能够通行,风才能停下来。于是就出现了这种情况:郁而化风的毛病,反而得用通行的方法来治风。已经外在表现出疏泄过度,还得用风药(风药都是加强疏泄的),当然还得用开郁、破郁药。所以风在人体的演化最难理解。另外就是湿在人体的表现,最为复杂。其他的相对简单,寒热郁相对好理解。就是风和湿在人体的表现比较复杂化。所以咱们看那些风药,药性注解上经常写的是“除风”。当时我就特别困惑这一点,明明是风药,怎么除风?应该让风加重才对呀?而风药是通行法最常用的药。温病派常用的那些开散药、透转药,都可以归类在风性药的范围里。

课程讲到这里,广大听友多多少少都有了这样的概念:治病用的都是偏颇的方法,都是以偏治偏,为了驾驭这些偏颇的方法,你的理念、理论体系必须合于中道,必须以中才能驾驭偏。而不能是:治法已经是以偏治偏,理念再以偏治偏,这就麻烦了。而要以中道驾驭偏颇。有了这些思想理论的构建,再看卫分治法(一)辛凉清解,以退其热,赵老给出的方子多像银翘散。

当咱们翻开赵老的书,马上就会面临一个困难,会发现温病用药跟伤寒用药很不一样。在伤寒方中,每味药基本都是独挑大梁、独当一面,自己做自己的任务,然后组合起来达成一个共同的任务。所以咱们看温病方就很不习惯,温病方经常是好几味药干同一个活,这就给咱们解构方药用法带来一定困难。就是前几节中说过,从逆向解构赵老的用药诀窍,就会变得更加困难。同理,不禁想到后世开方,药的味数越来越多,可能跟这有或多或少的关系。同时还会发现,赵老用药的思路,有的跟伤寒不太一样。但是不奇怪,因为当看远公的时候,发现远公对一些药的用法跟伤寒也不一样,这是因为背后理论解释体系不一样,造成用法不同。

说到这,紧接着会面临一个选择,是完全遵循温病学对药物的解构方式来学习药,还是延续自己之前对药物的解构方式来学习这些药。这两种不同的学习方法,又诞生出一个不同的结果:走独立的单一门派的道路,还是学术大融合的道路。毫无疑问,学术融合会难的多。那么在一开始学习赵老或者任何一位前辈大家,肯定尽量按原作者的思路去学习和解构,然后再试着能不能跟原有的系统相融合。但是另外一种情况除外:你原有的体系已经很完整了,再学某一体系的时候,就用取经的思路、拿来主义的思路,直接弥补自己的不足就可以。咱们选的是这种方法。只是现在讲温病,尽量按赵老温病的思路去讲解,群里的课件尽量按原有的体系去讲解。但是我无法充分的理解赵老用药的详尽之处。就比如卫分四法的第一法和第四法,用淡豆豉;第二法没用豆豉;第三法用的香豆豉。从这,马上就会产生一些疑问:

香豆豉跟淡豆豉功效有什么不同?为什么卫分病开始犯肺的时候,不用豆豉?犯肺严重化痰的时候,用香豆豉?为什么卫分病兼有伤津液的时候,又改成淡豆豉?这一味豆豉,在里面起的是主角还是配角?如果是配角,豆豉就是可有可无,咱们做如上的分析,意义就不大。

这个思路紧接着又引发了下一个思路,要找出这个方中的主角是什么,要比解构伤寒方要困难。这就是一开始我说的,咱们对于赵老温病的细节把握的不细致,就用淡豆豉和香豆豉举例。实际临床都用淡豆豉,比如栀子豉汤,虽然书上写的是香豉,但就用淡豆豉。

淡豆豉是用桑叶和青蒿炮制的,炮制过程有点麻烦,得半个月至二十天。感兴趣的可以自己看,这里就不讲了。大致知道是发酵过的大豆,里面有桑叶和青蒿的功效,桑叶和青蒿都是开结、通行、透散的药,把他跟发酵过的大豆混在一起,肯定能入中土,能开结中土的郁滞。于是,咱们就算学会了温病的第一个用法:用豆豉来治中土的郁滞,还能辅助治气分或者卫分的郁滞,因为里面有青蒿和桑叶,同时在表卫气的功能需要中土的功能支持。在后面气分的二十四法里面,也看到了豆豉的运用。基本能总结出:有气分郁热的时候,赵老会用豆豉。解构方药大概就是这么个思路。还记得之前说过以方测证的研究方法,是必须掌握的。这里正好倒过来,以证测方。

这是个卫分病。卫分第一法没有明显伤津液,没有入肺,只需要清凉开散。

薄荷1.5克(后下) 前胡6克 银花9克 连翘10克 淡豆豉10克 牛蒡子3克 芦根20克 竹叶3克

在这个方子中,有凉性的药:芦根、银花、竹叶、连翘。

前胡、豆豉、牛蒡子、薄荷主要是散性,凉性不明显,但是药书上会有凉、寒这样的注解。然而这些表述和注解,不足以让咱们真正了解这味药的药性。想了解的话,必须在多个医案中、自己在临床中反复揣摩,才能知道到底寒凉到什么程度。

整个方用量都比较小,量最大的是芦根20、淡豆豉10、连翘10、银花9,从量能知道,这个药方寒凉性不大。卫分的热相对不重(即便说是热重,也没那么重)。因为条文的提示:“若口干渴较重,脉象滑数有力”这种程度的热盛,赵老只不过加了石膏12克。

卫分第二法里,热更重一点,生石膏加15克,用来处理气分的热。气分的热和卫分的热并存,也可以理解成是当气分的热不那么明显,卫分的热稍微明显,生石膏可以少用点。可以对比一下伤寒派的石膏用量,30克都不算多,何况10克~15克,都算小量。从这品味的是,不同的石膏用量,用来针对不同的病情。比如要处理阳明气分的热,热盛的话,30克的石膏治起来慢,所以起手50克~100克,热退了药就停,多吃一副可能对脾胃都是考验。

但是把石膏跟开散解表药用在一块的时候,取其辛凉开散,石膏用量不能大。还有一个原因,石膏是石头类用药,量大了就有重镇的功效,就不那么容易往表走,反而容易往里走。

在卫分第一法里,后面有加减变化,能看出赵老用药的个人方法。比如卫分感冒,头疼为主要症状,主要用的是苏叶,量不大,才6克。

卫分病嗓子疼严重,用桔梗和盐青果,而且标明是苦桔梗。咱们平时说的桔梗默认是苦桔梗。咽痛加盐青果,反推就知道盐青果能治跟热相关的嗓子疼。盐青果这个药,伤寒派不用,现在知道了他的一个药效。以后是否临床中使用,看个人习惯。

如果郁和郁热更强,这种郁需要散,赵老会用白蒺藜10克、菊花10克、桑叶10克。白蒺藜伤寒派不用,但是远公用,所以还比较熟悉,主要就是开散性,并不寒凉。再配上桑叶和菊花,桑叶有开散性。菊花伤寒派不用,清热效果比较温和,不是那种大寒之药,可以入肺,走到头上,所以肺和头上有热用菊花。桑叶是微弱的清凉,但是桑叶取其开散解表。白蒺藜的开散性不止能走表。这三味药加一块合力处理郁热。

卫分证出现咳嗽的时候,赵老告诉咱们加杏仁和浙贝母(即大贝)。其实这一条可以直接用卫分第二法处理,因为已经风热犯肺了,就按风热犯肺治。

在《温病条辨》里,卫分病有咳嗽的,用桑菊饮。赵老的卫分第二法里的方子,跟桑菊饮很相像。

卫分第二法方:

薄荷3克(后下) 杏仁10克 桑叶10克 菊花10克 连翘10克 苦梗10克 芦根20克 杷叶10克 前胡6克

杏仁和菊花入肺,做为药引;又另外加了枇杷叶。枇杷叶常用来止咳(热证咳嗽),只是伤寒派不那么用而已。

卫分第二法后面也有些条文补充。比如气分热明显的时候,加石膏、知母,这就有一点效仿白虎汤的意思了,用量比较轻。还有一些随证的运用方法,比如口渴比较重,口渴是热造成的,用天花粉(栝蒌根),配上黄芩和大青叶来清热。大青叶性寒。寒凉性中更寒的是寒性,没那么寒的是凉性。有些凉性药,因为不那么寒,所以有时忽略其凉性,而取其功效,也是可以的。比如有的药有散性,取其散性;有的药有风性,取其风性。但是寒性的药,就不能忽略他的寒凉性。大青叶就是寒性的,寒中带透散功效。但是他的寒性又不如玄参,也不如石膏(指的是不如用大量的石膏)。石膏小量用属微寒,微寒就是比凉厉害点;大量用才是大寒。这就造成使用石膏的一个小麻烦,量小热清不掉,量大了过于寒凉会伤到阳。老话讲,传方不传量,其实不是不传量,是量不好把握。

接着看赵老教温病用药:

如果心火特别盛,就会伤津液、灼干津液、阻滞津液,用生地黄10克养阴、玄参15克清心火,显然是针对于病位主要在心。同时加茅根20克,看茅根的量就知道其是个微弱的药。同时茅根出现在心火盛的叙述中,大致能判断茅根能入心。咱们用茅根,也是跟温病学的,温病和远公用茅根比较近似,主要是拿来通津液,虽然有点寒凉性,但是不以此为主。茅根、芦根都可以通津液,而它们的寒凉性非常弱,靠它们清热做不到。所以当查药书的时候,发现这个药有寒凉性,可是你一用,发现清热效果又不好,这就积累经验了。认清楚这味药的主要工作是干什么的,主要是通津液。如此一来就又学会了一个临床技巧,通津液用芦根、茅根。临床中的使用技术就是这么一点一点逐渐构建完整的。

当看到卫分病第二法加了玄参、地黄的时候,就知道热快往营分、血分里传了。现在还没完全传进去,所以加上这些药,来截断病程传递。

于是赵老紧接着条文补充,就是告诉咱们已经传到营分、血分了,影响到营分,营是负责往全身输布津液、血液、气血、营养、能量的,就是荣的意思,荣就是营,经营的意思。按照六经的说法,就是运化之力。这个力量不足了,会造成津液运行缓慢停留,所以有可能出现反而不渴了。但前提是热势不那么急迫、强盛,否则以伤阴为主时,仍然会口渴。伤了营分、血分,热还不是那么盛,所以把前胡、薄荷这种往表走的药去掉,因为不是表证了,已经从卫分趋向营分、血分,所以用了一大堆能够养津液的药,比如麦冬、生地、玉竹、沙参(此处肯定是北沙参)。还加丹皮10克,从这里能看出主要以伤阴为主,热势不是那么强盛,因为只靠丹皮清热也不够。所以卫分第二法的最后一条,已经不是卫分病了。从这也能看出,赵老教学的时候,也很重视联系、传变。

于是咱们从卫分第一法和第二法能学到好多伤寒一脉不用的知识。比如从有热到热盛,什么时候用石膏,什么时候用大青叶。通过症状鉴别是一个方法;还有通过伤了哪一藏腑来判断,也是一种方法,比如大青叶,温病一脉在口渴时喜欢用,这是通过症状鉴别。通过病位鉴别:胃、肺、心上的火,或者这三者都有火时,可用大青叶。

同样是热很盛,口渴只是症状之一,不是主症,气分的热盛用石膏。若口渴是主症用大青叶。

这样在对比赵老条文的时候,就能逆向反推他的用药习惯。咱们做这种逆向反推的思路演示,是因为淼叔没有完整的用这种方法推演赵老的学术,所以把这种推演方法推荐给大家。如果有必要,大家可以依此法自行推演,完成所有推演需要三到五年。所以,咱们讲温病更多从研究方法上讲,因为掌握了研究方法,就可以自己看书,自行研究成才。