温病取经重录 19

这节看赵老治湿用哪些药。条文的搜索范围,还是温病证治卫分四法、气分二十六法、营分九法、血分九法。只讲“温病证治”这一篇,是因为这样讲,更容易演示学习方法。理解了单独的热,单纯的阴虚、单纯的痰湿,才能理解痰湿或者湿热并结阴虚。痰湿的治法咱们也做了梳理,以理驭法,依法立方。这节就看看赵老治疗痰湿用什么方、什么药。

卫分的很简单,已经提过了。气分复杂的多,所以关键是看气分。

气分证治第一法:清宣肺热,化痰平喘。

麻黄1.5克 杏仁10克 生石膏20克(先煎) 生甘草6克 前胡6克 浙贝母10克 苏子10克

用的方法是一边宣肺气,一边打开痰结,一边清热。

因为是气分的热,用石膏。用麻黄开肺气,前胡也有开肺气的功效,麻黄只用了1.5克,所以要补上前胡6克。如果是伤寒一脉,就不用前胡了。整个方子可以理解成是麻杏石甘汤加上浙贝、苏子化痰。浙贝化痰用的是开散之力。苏子宣肺的力量比较弱,但是苏子属子类,有润性。所有子类的药都有润性。油润之性也是津液润泽重要的组成部分。有时候用甘草、地黄、麦冬、北沙参,发现润肺效果不那么好的时候,患者又明显干燥缺油,就考虑这种油润性补充津液的方式。当然在本条文,苏子不是润津液,而是润湿的。因为痰湿之邪如果过于干燥,也不容易清掉。

看整个方子的合力,其实还是以宣散为主,只是宣散之力分几个方向,一个方向是宣肺气:麻黄、前胡;另外一个方向是开散、宣散痰结:浙贝母、苏子。

方后加减法:

若肺热盛而痰黄黏稠时,加黄芩10克、瓜蒌20克、黛蛤散10克(包)、生海石15克。

从这能看出瓜蒌是治黏稠痰的药,也可以理解成顽痰、老痰就用瓜蒌。全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁各有其用。图省事就用全瓜蒌,连皮带仁。伤寒一脉就是用全瓜蒌。瓜蒌治痰湿取的是开散之力,开散治痰湿的方法。

若胸胁胀满,脉弦滑有力时,加甜葶苈3克、莱菔子10克、白芥子3克、冬瓜子20克。

看这些药的组合就知道,这里的脉弦滑是因为有痰饮。因为咱们知道葶苈子和冬瓜子有利水的功效。莱菔子理气,白芥子化痰。莱菔子理气、开散气机辅助化痰湿。冬瓜子、葶苈子通过利水、除饮辅助化痰湿,属于利水化痰湿的方法。白芥子是开散、破散之力化痰湿。就开散、破散而言,白芥子有点像浙贝,但是它跟浙贝所入病位不同。白芥子的特点是哪里都能入,从表到里,五藏的痰湿都能管,用什么药引动它,它就往哪走。而浙贝有明显入太阴的倾向,用藏腑学说的话,就是入肺、入脾的倾向。言外之意就是当需要清三焦膜原里的痰湿,不考虑浙贝,入心、肝、肾都不考虑浙贝,但是都可以用白芥子。白芥子属于清痰湿的万金油。

紧接着又有一个加减变化,赵老又教一招化痰湿的方法。

若舌苔黄厚且垢时,加消导之品,如焦三仙各10克、焦槟榔6克、鸡内金10克、皂角3克。

消导法治痰湿。能想到芳香化湿,那么消导的方式就不难理解。区别只在一个温和、一个暴躁。显然消导之法用的皂角、焦槟榔比芳香化湿更强烈一些。常用的药有山楂、鸡内金、皂角、槟榔。无论是芳香化湿、消导化湿、还是通肠胃利大便化湿,都把它归类为开散疏导治湿的方法。所以每个方法后面有多个分支,每个分支又有不同的病位,所选的药物有所不同。不但治痰湿这样,治热也是这样。

从这不妨回顾下学习药物的方法,只要了解了它的性味功效,所入病位,基本就掌握了这味药,至少不会用错。当然你要进一步了解每味药的细节用法,确实要多下些功夫,需要大量的阅读,还有自己的使用经验。光靠大量阅读也不行,还得善于总结,总结的方法就是咱们现在演示的方法。通过不同条文对比出这个药为什么放在这,放在这个条文必定是有此用意。赵老还在此给出了些症象,比如“若舌苔黄厚且垢时,加消导之品,如焦三鲜各10克、焦槟榔6克、鸡内金10克、皂角3克。”这些药当然不用全都加,而是根据情况。同样是消导、涤荡痰湿,这里面皂角的力量最强。哪怕是皂角的粉末,吸到鼻子里都会不停的咳痰。

理解了单独的痰湿原理,那么由痰湿再次为祸,比如伤到了血脉,这样的条文也很容易看懂了。就像下一条的气分证治第二法:

第二法:清肺涤痰,逐瘀排脓,以定喘咳。

苇茎(粗芦根)40~60克、薏苡米20克、冬瓜子30克、桃仁10克、苦桔梗20克、生甘草10克、鱼腥草20克、地丁10克、犀黄丸3克(分服)

加减法:

若热重脓成,脉象有力,方中加银花20克、连翘10克、黄芩10克、败酱草30克、川贝母3克(研冲)。

若热减而痰血仍多,加赤芍10克 白头翁10克 片姜黄6克 杏仁10克 三七粉3克(冲)。

若脓已排,气血不调,以调养气血为务,方中加当归10克、赤白芍各10克、川芎3克、茜草6克、苏木3克。

痰热内结于肺,伤了肺家血脉,于是咳痰,吐痰还吐脓,肺里化脓了,就是肺痈。肺痈有热痈、痰痈、寒痈或者兼症的肺痈。赵老这里说的肯定是偏于热证的痈,所以有各种治热的方法。

治痈脓,薏米很常用,临床经验是大量的使用。这种毛病通常都会被断为肺炎。

热证造成的肺家痈脓,鱼腥草也是常用药,还有金荞麦,只是本条文没写。

痰热为祸,伤及血脉,所以加地丁10克。用意非常简单,这点痰热已经伤到血脉了,就极容易往营分、血分里传,把它理解成防守。之所以需要防守,也不难想象这个毛病一定很容易传到营分、血分,否则赵老也不会加地丁。这是逆向思维。地丁处理血热的方式是一边活血、一边凉血,双向完成。

若热减而痰血仍多,加赤芍10克 白头翁10克 片姜黄6克 杏仁10克 三七粉3克(冲)。

如果血热特别明显,就奔着清血热去,用白头翁。白头翁不能清气分的热,所以此处能看出气分的热不重,但是血分的热还在。

姜黄有点活血的作用,但是咱们一般不用姜黄活血,而是多用于脾胃理气这方面,但其确实有活血的功效。同样看到在这个加减上用了姜黄,就知道他的血热伤了脾,跟脾相关。

怎么理解脓、脓血?就是瘀血加痰湿所产生的共同病理产物。所以只从这一个条文,就能学到很多关于脓血的治法。

若热重脓成,脉象有力,方中加银花20克、连翘10克、黄芩10克、败酱草30克、川贝母3克(研冲)。

若热重脓成”就是脓血同时伴随特别严重的热,热还特别明显的时候,用败酱草30克,这个量不小,再加银花、连翘、黄芩。败酱草本来就可以清带着热的脓(或者理解成脓血兼热)。但是方中还嫌清热力量不够,又加了银花20克(这个量也很大)和连翘10克。为什么用连翘这种具有透散性的药?还是那个思路:把热散出去,让其活动起来,通起来。赵老的治法处处体现“通”,“通哪”、“通什么”。

薏米、冬瓜子这两味药都能治脓、脓血,但是不能治寒、热。换个说法就是治寒热可以用别的方法,但都可以加上薏米、冬瓜子来治脓血。治脓血当然要加上活血的药,桃仁、赤芍、地丁、三七都是直接的活血药。

如果气分还有特别强的热怎么办?气分证治第一法讲了,就加石膏。如果不把热快速处理掉,这些热又会不断的腐伤,化成脓血,所以看第二法的时候,自然能想到第一法。融会贯通,便能灵活运用。所以稍加整理,这一段大条文就有这么多知识量,和用药的变化。

清理脓血,不寒不热的药:薏米、冬瓜子;具有寒凉性的药:败酱草。

往血脉里走就要活血,活血有清热活血和活血凉血。清热的有:白头翁。活血凉血:紫草、地丁。

如果没成脓血,就用葶苈子、冬瓜子。没成脓血就省事,不用使劲活血。就是只有脓,没使劲咳血。如此便学会了药物随证运用的技巧。

所以赵老的书读起来比伤寒论容易多了。这就是气分证治第二法活血治痰湿的药物。

痰在这本《临证400法》里指的是广义的痰,通指一切已经形成有形的病理产物,其性质表现为黏稠、腐败、阻滞。这些治肺痈,痈脓的方法,当然不是只能治肺痈。这条说的这些方法,即便不表现为肺痈,也是咱们治痰湿经常用的方法。因为痰湿之证不一定非得表现为肺痈。肺痈只是它的变化形式之一,也不一定都是像肺炎似的那么急迫,有的时候就是慢性病。而治慢性病的一个惯性技巧,就是虚实夹杂得兼治虚,或是随证时而偏重于治痰湿、时而偏重于治虚,或是一起治。把方子按照扶正祛邪的比例,随证调整,所以赵老又给出了一个加减变化。

若脓已排,气血不调,以调养气血为务,方中加当归10克、赤白芍各10克、川芎3克、茜草6克、苏木3克。

这个显然是治血虚的方法,治血虚肯定或多或少得活点血,甚至辅助理点气,就是行气之法,因为气助血行嘛。如果不是慢性病,是急性病,肯定得先治肺痈,肺痈好了之后,就是这个条文的语境。好了之后再调理气血。