接着整理赵老治疗痰热并结阴虚,或者湿热并结阴虚的规律。再看一个苦燥宣通治湿的条文。中焦湿热证治篇湿热并重(四法)的第一法。
(一)苦以泄热,燥以祛湿,宣通三焦
湿热并重,郁阻中焦,升降失和。身热心烦,胸脘痞闷,恶心呕吐,大便溏泄,色黄味臭,舌苔黄腻,甚则糙垢,脉象濡数,或濡滑按之小数。用燥湿与清热方法,仿连朴饮。
淡豆豉10克 炒山栀6克 前胡6克 川连6克 厚朴6克 半夏10克 菖蒲6克 杏仁10克 芦根20克
加减法:
苦、燥、宣三法合用治湿热郁阻,要根据病情,随时加减,但三者不可偏废,更不可互相影响。若热邪盛者,先以苦寒为主;湿重时,可重用温燥药,但亦须注意其热,总以宣通阳气,畅达三焦为宣,俟阳通湿化,则热随湿减。
苦药:川连很苦、厚朴略苦。半夏性燥。寒凉性的有黄连、炒山栀。苦寒燥的力量再加上宣通的力量:前胡、淡豆豉、杏仁、菖蒲、芦根。一边通气机一边宣通津液。
此方中,能够直接治湿的药有半夏、菖蒲、杏仁,厚朴也算。
这一法的运用主要在于枯燥宣,其实还有寒凉。根据病情来决定这三种力量的配比,在条文方后加减,赵老也讲了。咱们伤寒一脉也有类似的方法,代表就是半夏泻心汤,只不过半夏泻心汤在苦寒燥里还加了热,但少了宣通。这两套学问就可以融合起来了。完全可以把本条中宣通的方法用在半夏泻心汤里,毫无疑问会增加疗效,提高效率。
再看温病证治血分证治九法,里面没有直接治痰、治湿的方法。赵老在这里没写,并不是说血分证没有痰热证,只不过这时候痰热进到血分,如果再兼阴虚的话,一定会化为瘀、血热,先清理这些。因为痰湿这种邪气去的很慢,可是阴虚血热、血瘀得先处理。就是急迫的问题先处理,缠绵难愈、粘滞难去的放下一步处理。
在营分证治里,给咱们提供了一个痰热阴虚的条文,就是营分证治第七条。
(七)清心热兼以豁痰,凉营分通瘀开窍
温病邪热内闭,灼液成痰,痰热内郁,蒙蔽心包,又兼营热,血液瘀滞,闭塞心窍,身灼热,痰盛气粗,神昏谵语,言语不利,口脣爪甲青紫,舌质紫暗,脉象沉涩细弦。用清心豁痰,通瘀开窍方法。
前胡6克 僵蚕6克 连翘10克 银花10克 鲜生地24克 赤芍6克 丹皮10克 郁金6克 鲜菖蒲10克 鲜茅根30克 桃杏仁各6克 安宫牛黄散1.5克(分2次冲服)
加减法:
若神昏较重,痰涎甚多,乃热邪重,痰火蒙蔽也甚,方中加竹沥30克(兑入)。
若大便秘结,舌绛干裂,苔垢黄厚,方中加生大黄粉3克(冲)。
详细说药物组成之前,先说理路。理路就是痰是怎么形成的?因为热结并阴虚之后,灼熬成痰。既然如此,所以治法也是奔着热结和阴虚去的,把原因给去掉后,如果痰还没去除,就用之前各种各样治痰湿的方法。有相当大的概率,把热结阴虚处理了,就不再熬成新的痰湿,痰湿自然就去掉了。很显然这条说情况的是:虽然形成了痰湿,但是痰湿不是主要的病根。换句话说,如果痰湿是主要的病根,单用这个方法,不能把痰湿彻底清理干净。但是可以为你彻底清理痰湿创造一个基础条件。你可以选择一块治,也可以选择分开治。写书为了把这个道理讲清楚,就力求精简,所以多半在赵老的书上是分开治的。而且还有个道理:治痰湿并不是非要用那些功效写为化痰、化湿的药。还记得咱们总结的治痰湿诸法:开结、开散、通行、以风、以燥、扶阳、滋阴活血,方法很多。可以粗略的理解为是直接奔着痰湿去的,还是迂回间接奔着去的。办法很多,挑最合适当前患者主要矛盾的来使用。
就比如营分证治第七条,看看都有什么方法间接治痰湿。
- 桃仁、丹皮、赤芍,活血间接帮着化痰湿。
- 僵蚕、菖蒲、茅根、前胡、郁金,这些力量加一块,通行开散解郁。以开解通行的方式来处理这股郁滞的痰湿之气。
当然本方最主要的是滋阴清热,所以有生地、连翘、金银花、安宫牛黄。
如何研究每味药的功效,之前已经反复说过。只要度过一开始的陌生感和不熟悉的阶段,再往后看就越来越熟练了。其实赵老一脉用药也是翻来覆去就那几个方法。当然研究药确实有一定的难度,比如两味药功效极为近似,赵老经常有选择的用或者一起用,到底是什么原因?要弄明白这个,确实得费点劲。就比如茅根和芦根,要明白赵老用这两者的差异,就必须把这两味药相关的很多条文一一对比,才能总结出来。好在赵老留下的医书、医案、条文足够多,如果愿意花功夫,是真的能够逆向解构出来的。这个解构难度比解构伤寒论要容易的多。最好下载一本文字版的,因为经常需要反复、跳跃式的阅读条文,用关键词搜就很容易,用眼睛找就费劲。大量找芦根和茅根的出现条文,不难发现,这两味药功效近似,但是又各有差别。当需要通行之中略微带点开散攻消的时候,用茅根。当需要通行之中带点清热的时候用芦根。像这种知识点,两者很容易记混,时间久就容易忘。不妨用一些辅助性记忆的小技巧,比如茅根,矛盾的矛是攻击武器,所以茅根带着功消。芦根的芦苇,经常用来做凉席,所以可以用来清热。类似这样的小技巧,自己可以总结一些,能省很多事。因为遗忘的规律,是学医的困难之一,必须想办法解决。最根本的方法还是反复、反复、再反复,直到彻底忘不了为止。咱们倡导勤而拙,不倡导灵而巧。重要的概念反复说。
把热、阴虚、痰湿分别捋了一下赵老的治疗思绪。试图从中总结出一些规律,如何治疗湿热或痰热并结阴虚的方法,然后发现赵老治湿仍然遵循着先前总结的治痰湿的各种方法。这当然也说明治痰湿并没有固定的方法。并非紧盯着那些有化痰湿效果的药。还发现赵老治湿的一个规律,这个规律是因为痰湿之邪本来就粘滞难去,治的就慢,反倒是结的热或阴虚,比痰湿更容易化掉。所以当这几股信息并结到一块的时候,可以先拆好拆的,比如热结、阴虚。回过头来,再用各种治痰湿的方法处理它。如果痰湿进了血分或已是营分重症,那么当化热很重、阴虚也很重的时候,这股热伤害了营分、血分,血分有热,这时候治的是阴虚血热,先救急。救完急再治痰湿,按部就班,挨个拆解。于是不难想象,假设患者当前的情况是痰湿并结的很重,化热也很重,阴虚也很重,尤其阴虚化热入了血分,已经到了重症危证的时候,先治阴虚血热。改善阴虚血热,肯定得用一些滋阴药。滋阴药用完后,很有可能痰湿的象比以前变的更严重了,比如舌苔更厚,更满,更腻。一个干燥(又干又垢)的舌苔变成了又腻、又满、又厚、又滑,其实是在改善。但也不排除另外一种可能性,经治疗后,(同样是刚才这个思路,先治的阴虚、血热或热结)舌头比以前变厚了,也是一个意思。那回过头来,现在阴虚的问题不会成为一个要命的短板了,就可以赢得时间慢慢治湿,反正治湿也快不了。不过这里补一句,加上赵老这种透转开散通行的方法来治湿,会明显提高疗效,比单用平衡它的方法,效率会显著提高。什么是平衡法?一看是寒湿,就用扶阳燥湿;一看是湿热,就用苦寒燥湿,这就是平衡法。平衡法在处理痰湿的时候,很快就能发现很多痰湿去不掉。
咱们这个温病课件,只是以点为例,点到式的介绍一下学习温病赵老的方法。因为咱们始终基本都在看温病证治和湿热三篇,其他的条文并没有展开,所以它只是一个路标,用来帮助大家化解伤寒一脉再学温病而出现的那种不适感。要是对温病感兴趣,还得自行好好读这本《临证400法》,这是赵老留下的至宝。一开始咱们就说了,如果学温病没有这本书,学习的难度会放大十倍。有了咱们讲的这几节:温病证治四篇,再加上湿热三篇,再去看赵老的书,至少不会特别不适应。已经有了思维方法、学习方法和理论框架。于是咱们的方法是可以实现寒温一统。实现寒温一统后,基本金元四家也就可以融合了。因为温病派的诞生,就是金元四家融合后的产物。再去看金元四家就没有障碍,看火神、扶阳、一气周流、温补诸家也没有障碍。这套温病课件,就当是抛砖引玉。还是那句话,咱们不太可能详细的展开温病条文。
这段时间平台课更新的有点慢,一是因为诸事繁杂,二是因为温病确实不好讲。每讲一节需要翻阅很多资料,即便如此,讲的也不甚满意,总觉得有更多的东西需要加进来,但碍于篇幅,也只能如此了。总觉得有些讲法还不是特别好,但也只能如此了。
这套课件取名为“温病取经”,意思是取温病之长补己之短,而非完整的复刻温病学派。想完整的学习温病,赵老一脉多少代的学术结晶,哪那么容易,只能抱着学多少算多少的心态。