一二三、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。

康本：

太阳病，十余日（注：过经），心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。（注： 若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐也。）

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒洗）　甘草二两（炙）　芒硝半升

这个条文在康本上，在“与调胃承气汤”后面的一大段“若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐也。”都是旁注。读宋本的时候，条文在语境、语序上，确实很不顺畅。把这些旁注去掉再看，整个语境、语序就都顺了。

“太阳病，十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。”条文思路很清晰，调胃承气汤证的阳明证，是能够出现上吐下泻、又恶心、还大便溏、胸中痛、腹满。条文抬头直接说了“太阳病，十余日”，这个阳明证是太阳病传过来的。条文中没有提及这个阳明证是怎么得的，是不是错用了下法或者吐法？都没提。咱们读条文的时候，要研究条文之间的排列顺序。比如跟前几个条文的联系是：跟吐相关。跟后面抵当汤、抵当丸条文的联系是痛，痛症。瘀血证常见疼痛，于是本条在此处承上启下。从讲吐症过渡到讲瘀血证。抵当汤和抵当丸，这两个方子差不多，区别就在于水蛭、㟐虫的量，一个二十个，一个三十个；一个用酒大黄，一个用生大黄。酒大黄攻瘀血的能力优于生大黄；生大黄攻热的能力优于酒大黄。所以本条要跟下两条相鉴别，而不是跟上几条的吐症相鉴别。一个小技巧：学伤寒论注意条文之间的先后次序。

本条文还是用以方测证的方法来学习，演示以方测证的思路。调胃承气汤中芒硝半升，比大承气汤用的芒硝量还大。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝三合

一升相当于现在的200毫升，一合大概相当于20毫升。大承气汤和调胃承气汤的芒硝用量转换成毫升，就是调胃承气汤100毫升，大承气汤60毫升。调胃承气汤中加大了芒硝的用量，其目的就是取芒硝的寒凉性，为了加大攻热。取芒硝咸能软坚，有更强攻消热的力量。大承气汤里加上破气行气的厚朴、枳实，目的显然是为了推动干燥的大便。对比之下，调胃承气汤更倾向于处理阳明的热，因为热伤津液，还加了二两的炙甘草。那大承气汤显然是奔着堵住的燥屎去的，攻大便。又有大便，又有热，就用大承气汤。只是清热、攻热，就用调胃承气汤。咱们以前讲过三个承气汤，在这再复习一下，以方测证嘛。

已经知道调胃承气汤有什么功效，便能知道治什么病。知道病机了，就能以此来解释和理解条文中的症状。阳明一股很强盛的热积在胃肠道，尽管还没出现明显的燥屎，也能造成很严重的上吐下泻，条文中称“自极吐下”。还能出现便溏，这时候还不是大便干燥。还有腹痛，胸中痛、晕晕欲吐、恶心、心烦，尚未形成阳明燥屎，就是肠道里还没那么多燥屎瘀堵。只是这股肠道里的热就能造成这些症状。

梳理一下病位，六经病位是阳明，藏腑病位就是胃肠。胃经循行路过心脏，所以热邪循经上行就心烦。胃经为热所壅滞，胃气不降，于是恶心呕吐，这属于人体自解。有股热郁堵于此，机体是有自愈力的，就要消耗津液把热给排掉，于是下利。拉稀后有点伤津液了，没那么多津液可以拿来排这股热邪，开始出现便溏，就是没那么稀了。再下一步，热下不去，就形成燥屎，就得用大承气汤。插一个思维：已经是大承气汤证了，可是还用调胃承气汤治，能不能治好？其实也能治好，只不过患者要多受罪，吃完药之后肚子会更疼，直到把屎拉出来。因为少了厚朴、枳实这种破气、行气的药，推动燥屎力量不足，只能靠人体自身的力量去推动燥屎。但你确实用调胃承气汤把阳明肠道里的热给处理掉了，热没了，只剩下燥屎，人体也能排出去，只是会很疼。疼的概率比较大，得把燥屎拉完，恶心呕吐、腹痛才能退下去。便秘或屎没排出而出现的恶心，以及大便不畅造成的心烦，都好理解，临床中都很常见。本条不是大便没排出来的心烦，而是阳明胃肠有热而心烦，这个心烦也会随着或吐、或下之后，有所减轻。但是热没排干净，一会儿症状就又起来了。如果患者的津液足够，就会反复多拉几次，直到把热排完。如果津液不太够，就化为阳明燥屎。

条文没说的症状，也可以脑补起来。比如脉，肯定会出现实脉，或洪大有力、或滑大有力，甚至有可能出现紧脉，紧而有力。舌苔也大概率会变厚。大便不畅也会反映到舌苔上，宿便也有可能反映到舌苔上。习惯性宿便或习惯性便秘的人，还经常容易做梦会梦见大便。有一段时间我身体不大好，有宿便，就经常做这种梦。所以不是周公解梦说的梦见大便就要发财，其实是宿便。那么多热积在阳明、胃肠，舌头肯定红。热伤津液，肯定口渴。这些脉色症，在读条文的时候，自己脑补回来。这个脑补的过程，就是在锻炼诊断能力的过程。多做条文间的联系，比如以前讲过大承气汤证也能见下利。

本条出现胃疼、肚子疼、胸疼、心疼也好理解，就是让热顶的。因为瘀血证也常出现痛症，所以条文置于此，与下两个条文瘀血证的疼痛相鉴别。咱们祖师爷写书，特别省字，下两个条文基本就没提疼痛。他认为你知道的症状、常识，就不用写进去了。就像本条文，阳明证脉洪大，口干渴、舌红这些症状，条文中都不写了。

再讲一讲最后的这段小注：若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐也。这段小注想表达的意思也特别简单，就是跟大柴胡汤做鉴别，因为大柴胡也能出现恶心，也能出现阳明胃肠道的热。

大柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升（洗）　生姜五两（切）　枳实四枚（炙）　大枣十二枚（擘） 大黄二两

那么再问一下，此证用大柴胡汤解的掉吗？很可能解不掉。因为大柴胡清热的力量不够，通腑的力量也不够，大黄才二两，大黄的量少一半。调胃承气汤和大承气汤中大黄都用四两，而且还都加芒硝。如果把大柴胡汤里大黄用量加大，又加了适量芒硝，也能治，只是大柴胡汤里的生姜、半夏这些药就白加了，不止白加，还有点拖累效果。看到这个旁注，不妨揣摩一下写这个旁注人的思维方式。见到呕吐就想到柴胡证，见到阳明热证就想到大柴胡，自己也觉得不太对，于是加了这么一段旁注。显然这个旁注的作者在思维上，是在鉴别大柴胡汤与本条的区别，用的判断方式是症状规律的方证思维。从这也能看出来，在宋本成形的年代，就已经有方证了，所以方证绝对不是日本人发明的。