本节梳理条文的思路是瘀血症，还有疼痛这个症状。这是因为瘀血证出现疼痛的概率比较大。肯定还有好多疼痛不是因为瘀血证。所以在梳理条文的时候，注意鉴别哪些是瘀血证；哪些是疼痛但不是瘀血证。还有哪些瘀血证的条文中，没有说疼痛。
妇人上篇第二条，说的是癥病。
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
癥病就是有形的邪气抟聚类的毛病。中医有个词叫“瘕癥积聚”，说的就是这个毛病。这类有形瘀血邪气抟聚，治法也不同。有的是直接攻消有形瘀血。有些不是，比如桂枝茯苓丸是通过太阴运化血（脾统血的功能），把有形的邪气化掉。这么一说就很容易联想到，用合方会明显提高效率。祖师爷写条文的时候，为了把道理写明白，说用桂枝茯苓丸单方。可是确实形成有形抟聚了，恢复太阴脾统血功能，同时加上攻消有形的方法，效率肯定提高。这个思路源自于你的理，你能够解构方子，重新组合方子。
桂枝茯苓丸之前讲过，现在几句话带过。桂枝配芍药的组合，同时出现，能够调和脾的阴阳的功能，伤寒论称之为营卫，其实就是调节脾的升降阴阳。在这个基础上加上些活血药：丹皮、桃仁，配上茯苓利水。活血法中加上利水的方法，因为血的本质还是水。能够拆解条文，就能学到这个方法。那么你治瘀血证的时候，也可以加一些利水药，以增强疗效。这个方法就是在桂枝茯苓丸里学到的。反之如果没有这种解构思路，怎么理解桂枝茯苓丸里一定要加茯苓？明明是治瘀血的，为什么加利水药？那只能硬解成兼治利水。掌握了举一反三的能力，立刻能想到，如果治湿加一些活血药，是否有利于湿气的化散排出？这个方法之前讲过。如果治津液运输不利，加一些油润性的药润滑一下，是否有利于津液的疏导？这一下知识就串联起来了。所以当你看到那些治湿的药里加了活血药的时候，不用诧异，不用硬解释成兼治瘀血，因为你的解释体系就决定你怎么用它。
既然条文给出的是桂枝茯苓丸，那咱们知道这个癥病就是瘀血的抟聚。但不一定所有的癥聚都是瘀血。本条说的瘀血造成妇人怀孕有什么麻烦？就是孕期出血证。怀孕的时候一出血，一般都很害怕，怕是先兆性流产的征兆，有可能是瘀血造成的。条文语境是这么表达的：这个妇人平时就有瘀血积聚，怀孕了停经三个月，突然漏下不止。这个漏下不止，有可能是在出血，有可能是在流水。还出现了诡异的胎动，这不正常，胎动一般都是六个月左右出现，现在刚怀孕三个月就出现了。原话是“前三月经水利时，胎也”，这句话告诉咱们怀孕前三个月，偶尔出现流水，不用太担心。但是出血就严重了。为什么会出血？条文说“所以血不止者，其癥不去故也”，用咱们的话说，就是这个出血证是瘀血造成的。流的血有可能是血渣，如果能看到血块，毫无疑问就是瘀血，也有可能是鲜血。瘀血证是有可能出鲜血的，而且不少见，这是因为坏血阻滞，新血不得归经而外溢，反而把好血给流出来了。如果流出的是瘀血血块，反而说明这个人的身体素质好些，能把瘀血排出来。如果流的是鲜血，那就是瘀血鸠占鹊巢了。
但是最重要的一点，条文反而没说：就是怎么判断这个瘀血是脾统血的功能失常，需要用桂枝茯苓丸治的瘀血，还是已经形成有形的瘀血抟聚，必须得攻伐的瘀血？没说咱们就补两句。学伤寒论一定要看到无字之处，把没说的补上。这就是练习，这么看伤寒论，能实实在在的提高你的功力。
如何实现？如何操作？
首先，在理上分清楚太阴有失运化造成的瘀血证或血瘀证和有形瘀血抟聚，这两种情况的原理不同。但是必须得说，仅靠在理上弄明白了，仍然有可能在诊断上辨别不出来。因为有的时候，并不是每个患者都能明确的给出信息，症状现和不现因人而异，所以并没有一个明确的症状可供鉴别。没有高概率的对应：这个是脾统血失常、那个是有形瘀血。没有这样的通法。凡是没有标准通法的，都是诊断中困难的地方。就意味着有的时候能诊断出来，有的时候诊断不出来，这就需要在治法上找补。比如如果不是孕妇，或者生完孩子了，就好处理，把桂枝茯苓丸和攻有形瘀血的一块用，反正不用担心伤胎了。但是在孕期，就比较头疼。那些强力的攻瘀药，都有可能伤胎。是“有可能”伤，不是一定伤。伤和不伤的关键，不完全在于你的方子开的多精巧，是否一边守胎、一边攻瘀，虽然也有所体现，有一定价值。但是只靠这个方法，做不到让药只攻瘀血，不伤胎儿。最根本的原因在于患者本身驾驭药力的能力，她能把药驾驭到去攻瘀血，而不是伤胎。问题是：瘀血药和安胎药一起用了，患者能不能把攻瘀血的药驾驭到攻瘀血去？很难提前把握。有一些模模糊糊判断的方法，比如某个患者，相对气机调和、藏腑平衡，那她驾驭药力的能力明显会更强。但这不是具体的判断指标。这跟咱们中医治病的一个大特点有关，咱们不是那种明确单一病因的处理方式，那无法实现，即便西医也做不到。虽然西医的思路就是单一病因的处理方式，但实际上也做不到。
判断不出来就先用桂枝茯苓丸，看看效果如何。桂枝茯苓丸化有形抟聚的瘀血，效果差点。用完桂枝茯苓丸有两种情况，一是改善不明显。二是桂枝茯苓丸本身是活血药，但是瘀血块化不掉，招惹邪气了，于是正邪相战，症状反而加重。一看到这种情况，就知道需要加点功消有形的活血药了。所以最好把瘀血化完了，再准备怀孕。理想归理想，现实归现实。我好多病人都不听劝，我让她治半年，结果两三个月就怀孕了。做为医生，能怎么办？保胎安胎是个完整的学科，咱们全科大夫，那些东西虽然能治，但是经验不足。攻瘀的方法用到什么程度，对胎儿的影响有多大，都得靠经验，得专门做妇科，才能积累起这样的经验。仅靠理论，只知道原则上是这样的。就比如桂枝茯苓丸合下瘀血汤，合到什么程度会伤胎？这个经验只有实践中才能知道。
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有瘀血着脐下，宜下瘀血汤主之。
枳实芍药散方
枳实烧令黑，勿太过 芍药等分
下瘀血汤方
大黄二两 桃仁二十枚 䗪虫二十枚，熬，去足
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。
注意一个条文细节：祖师爷上手治，也先用枳实芍药散这种较温和的药。实在不行才会用下瘀血汤。服下瘀血汤后，大便呈黑血色，条文说是“新血下如豚肝”，就像是猪肝的颜色。是从产道排出来，还是从大便排出来？都有可能。以前有个同行，给人用下瘀血汤后，从产道里排出一块一块的血块，腹中的硬痛立刻就下去了。我挺佩服他，胆子真大。
枳实芍药散，现在用这个药方，其中芍药更倾向于用赤芍，因为得活血。把枳实烧黑了，气分的药效就容易挥发掉，剩下的是质分的药力，还是为了帮着破血上的结。再用芍药把药引入阴，引入血，这时候用赤芍就更好些。不过祖师爷说芍药的时候，通常指的是白芍。白芍几个归经的特点之一，就是可以入少腹。如果想治腹痛，可以赤芍、白芍一起用。另外枳实芍药散的条文，看条文语境，不一定治的是瘀血，可以理解成是气结血分。气中有血，血中有气，血中之气闭结了，用这个方法。那不难理解，气是推动血前进的，现在推动血前进的气闭结了，下一步也容易化瘀血。也正是因为这个原因，所以下瘀血汤这个条文中，上半段枳实芍药散，下半段下瘀血汤。
思绪转回：太阴脾有失运化造成的瘀血和确实是有形瘀血抟聚，理上的差别。既然是太阴功能失常而不得化血，一定兼见太阴脾的症状。而固定的有形干血或瘀血团块，特点是待着不动。比如刚才说的下瘀血汤的案例，患者腹痛，摸都能摸到有块硬疙瘩。桂枝茯苓丸可以用汤剂，桂枝茯苓丸的汤剂配下瘀血汤的组合，是治瘀血的一个常用的合方。道理何在？一边恢复太阴升降运化的力量，一边通消有形瘀血，这个方法可以通治一切瘀血。在孕期有禁忌，平时这么吃不太会伤人。不伤人原因是，这个方子不可能一下开10剂、20剂。短暂的3~5剂药，集中火力攻一下瘀血，然后就停药。因为攻对了一定有效，无效一定是开错了，也不会一直吃下去的。里面大黄是用生大黄、酒大黄，还是大黄炭，根据情况来选择。比如患者如果太阴特别虚，气虚、阳虚等，那就别用生大黄，考虑用酒大黄或者大黄炭。大黄炭的力量最弱。如果明显脾阳虚，可以选择大黄炭。金匮条文原方用大黄二两，显然是生大黄。
这节梳理了三个条文：桂枝茯苓丸、枳实芍药散、下瘀血汤。特点都是跟瘀血相关，同时兼见腹痛，有可能还兼见出血。