患者信息：女，五十五岁。退休护士，在本医院给的治疗建议为服用五年激素，本人明白激素的副作用，没采用此建议，改寻中医。

脉：
两尺略弦，弦中带点滑象。肝脉和心脉也是弦滑。肺脉有点弦象。脾脉特别虚。其中最弦的是心脉，弦滑弹手，其次是肝脉，两尺是微弱的弦。

色：
天疱疹，偏大。红色，新起的特别红，长老了的就发红、发暗。这表明是热性皮肤病。
没有鼓起，也没有凹陷。没有凹陷表示虚的不是特别厉害。没有凸起说明是瘀证，痰瘀或血瘀。在皮肤这块不是特别明显。另外，不是红的发紫、发暗，也可看出不是瘀的特别明显。

舌象：
信息非常明确：瘦小。

分析：
患者体型瘦小，阴虚时间不短。大便经常干。还经常口干，口渴。还有一个确凿信息，更确定阴虚，就是汗少，快速走一万步才能出点汗。所谓汗血同源，可判断，她是一个常年阴虚血不够。血不够，肝心失养，就化出热。脉不是特别强烈顶手，表示这个热是阴虚化出来的。热不是特别强，热不是根本原因，根本原因是阴血亏虚。阴血亏虚了，肝郁、心郁化出热来。这个热在里憋着，又虚，体表气血供养不足，还怕冷，怕风吹。说明在太阳层面卫气是不够的。

偶尔吃凉的，脾胃不会难受。说明脾胃阳虚不明显。脾胃如果阳虚寒证，太阴、少阴的寒证，只吃一点凉的就会立刻不舒服。脾脉跳的又弱又沉，说明脾阳不足。她虽然是阴虚为主，但阴虚久了，阴阳失衡，阴虚也能拖出阳虚。所以她的阳虚实际是阴虚拖出来的。因为阳气要运行到那里，得有阴。这就解释了体表阴阳两虚，怕风怕冷，这属阳虚。不出汗，属阴虚。

还有一个症状，不典型。怕冷只限于上半身，下半身是不怕冷的。经常脚发热，出热汗。说明气机是闭郁的，升发不出去。用表里解释就是里是热的，阴虚化热。外则是因为热结于里，运不到表，血又不够。所以表外面、上面表现出一种阳虚。

瘀到血了，气肯定也瘀。所以这个天疱疹肯定是血分瘀病。血分瘀兼热。主证是虚，阴血虚兼阳虚。主证是虚的表病，表病的皮肤病都没有好治的。只解表，短时间有效后又复发，或有些效果又治不彻底。

还有一些潜在问题不放在当前处理。左脉，肝、心脉，有点歪。又血虚，血粘稠。这种情况特别容易患心脑血管疾病。
她有黑眼圈，而且非常严重。但手颜色还算润泽，没有什么明显色素沉淀，发青。不过她补充，一到冬天，手掌跟鱼际部位就出现青筋，天暖就改善。

问题：为什么眼睛黑眼圈严重明显瘀滞象，但手指按压指甲回血正常，末端供血没有瘀滞象？

方子：
方随法出，法已经明确了方。
一：肾阴虚，肾水不足，是她的根本短板，这个必须顾及到。四物汤
二：肝瘀。以治肝血分淤为主和调理肝气的药：三棱、柴胡、元胡。
三：心瘀。要通下心血：丹参、连翘。连翘走表，从心一直开到表的药。
四：散一下热。地肤子，地肤子能清血中之热，把血中之热一直带到表。皮肤病中有血热毒的可用地肤子。另外可以加一点香薷。
五：表虚。邪气在表瘀住了，把表打开，把邪气带到表，再排出去，用防风、荆芥、黄芪。

研究药，要研究它入哪、走哪，比如连翘能入心，走表。这样才能动态思考问题。

学生一问：祛风败毒散可不可以使用？
祛风败毒散
枳实5分，赤芍5分，前胡5分，柴胡5分，荆芥6分，薄荷6分，牛蒡子6分，独活6分，苍术6分，僵蚕7分，连翘7分，川芎8分，羌活8分，蝉蜕3分，甘草3分。
答：这个方的药力主要是入卫分、气分。入血分的药力几乎没有。从脉解释一下，就比如肝脉，此方会有什么脉？既然是走气分、卫分，那脉一般要偏浮，如果是沉中带紧、带实的脉，那就不太合适。
这个案例肝脉偏沉，有点实象，那这个病就偏里，偏三阴，偏阴分，偏血分。那它就解不了。此方虽有能入血分的药，但毕竟在方中只是配角。但它们跟一大堆气分药、升发药、散表药在一起，基本就是起升发作用，走血分活血作用基本忽略不计了。

学生二问：可以用青蒿鳖甲汤加减吗？
青蒿二钱（6g） 鳖甲五钱（15g） 细生地四钱（12g）知母二钱（6g） 丹皮三钱（9g）
答：青蒿鳖甲汤不确定。
如果用此法，必须再加味加强达表力量的药，即治表虚，也治表瘀。青蒿鳖甲汤原方走表不足，治表效果没把握。治本则算对证。
考虑深浅病位，立体思维。青蒿走的是血中有热，解血热，不是解血瘀。这个案例是血瘀，所以解瘀力量不够。用此方能治阴虚热的本的问题。但对血淤这块要加点活血药。对表虚、表瘀也要有走表的药。
鳖甲有开散性，但并不绝对作用瘀血。气的瘀、血的瘀，鳖甲都能解，但要结合相应的药。解血瘀要结合活血药；解热瘀要结合清热药，解寒瘀也一样。

此天疱疮案例更详细的讲解可参考：淼叔讲伤寒论柴胡条文搜索9 http://www.zhengtiguanzhongyi.com/archives/1175

感谢整体观中医问答群的LGF提供初稿。